S U R A T P E R N Y A T A A N KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TAMIN

Tempat tanggal lahir : Tangerang,07-08-1943
Bangsa /Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

Dengan ini Menyatakan bahwa saya memiliki sedidang tanah bekas milik
adat Girik/Kohir/Induk/ SPPT 36.19.152.006.005-0079 .0 Blok 005 Luas: 200M2
yang terletak di Desa Sangiang Kecamatan Sepatan Timur Kabupataen
Tangerang,dengan bukti kepemilikan SPPT / PBB saja

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa danya unsur
paksaan dari siapanpun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan para saksi dan pejabat pembuat akte tanah

Sangiang , 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

TAMIN
 SURAT PERNYATAAN TERIMA LUAS

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : TAMIN

Tempat tanggal lahir : Tangerang,07-08-1943
Bangsa /Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

Selaku Pemberi ,dalam hal ini di sebut PIHAK PERTAMA ………………………………….

2.Nama lengkap : AMAD

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 20-03-1970
Bangsa /Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp.Pangsor Rt 002/003 Desa Sangiang
Kecamatan Seapatan Timur Kabupaten Tangerang

Selaku Penerima ,dalam hal ini di sebut PIHAK KEDUA ………………………………………

Kami kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah menyatakan / menyetujui luas tanah No SPPT 36.19.152.006.005-
0079 .0 Blok 005 Luas: 200M2, dari hasil ukuran bersama.
2. Kami tidak akan mengadakan tuntutan / gugatan kepada siapapun apabila terjadi
perbedaan Luas Tanah antara yang tercantum dalam surat tanda kepemilikan
tanah/SPPT PBB dengan yang tercantum dalam akta Tanah ini.
3. Kami tidak akan meminta / Menuntut supaya diadakan pengukuran ulang lagi
dari kantor Pendaftaran tanah di wilayah Kabupaten Tangerang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Maka
apabila pernyataan ini tidak benar / palsu kami bersedia dituntut di muka Pengadilan

Mengetahui Sangiang, 20 Maret 2023

KEPALA DESA SANGIANG Kami yang bertanda tangan / cap jempol

1. TAMIN

2. AMAD

KOMARULLAH,SH
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TAMIN

Tempat tanggal lahir : Tangerang,07-08-1943
Bangsa /Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tanah yang terletak di

Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang Kecamatan Sepatan Timur , Kabupaten
Tangerang Banten Dengan Nomor SPPT 36.19.152.006.005-0079 .0 Blok 005 Luas:
200M2, dengan batas –batas sebagai berikut:

Sebelah Utara : Tanah Milik Surnah/Jalan

Sebelah Timur : Tanah Milik Rt Apin
Sebelah Selatan : Tanah Milik Bibit
Sebelah Barat : Tanah Milik Anah

Dan Tanah Tersebut pada saat ini adalah kepunyaan :

Nama : TAMIN
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

1, Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

2, Tanah tersebut tidak pernah di perjual belikan
3, Tanah tersebut tidak pernah di bebani suatu jaminan / Borg

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya .

Nomor: 594/ -Ds.Sng / III /2023 Sangiang, 20 Maret 2023

Tanggal: Yang Membuat pernyataan

6000
Mengetahui
KEPALA DESA SANGIANG

TAMIN

KOMARULLAH,SH
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA SANGIANG
Jl. Sultan Hasanudin KM2 Kp.Sangiang Rt 001/001 , Desa Sangiang Kec. Sepatan Timur - Tangerang 15520

KETERANGAN TANAH
No:594/ -Ds. Sng/ III /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sangiang Kecamatan Seapatan Timur
Kabupaten Tangerang,dengan ini menerangkan bahwa tanah Atas nama :

TAMIN

Tercatat dalam No.SPPT 36.19.152 .006.005-0079.0 .Kecamatan Sepatan Timur

Kabupaten Tangerang , yaitu :

Yang pada klasiran /tercatat SPPT tahun 2022 sebagai tanah Milik Adat atas
nama:TAMIN,
Berdasarkan Nomor SPPT 36.19.152 .006.005-0079.0 an. TAMIN Pada tahun 2022
tanah tersebut di HIBAH Kan sebagian kepada AMAD seluas 200M²

Demikianlah keterangan tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada Notaris
selaku PPAT agar mengetahui serta dapat dijadikan sebagai bahan sepertinya.

Sangiang, 20 Maret 2023

KEPALA DESA SANGIANG

KOMARULLAH,SH
 BERITA ACARA
PENGECEKAN FISIK TANAH MILIK ADAT

Yang betanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPRI
Jabatan : Sekretaris Desa Sangiang

Telah mengadakan pengecekkan langsung ke lokasi lapangan atas sebidang

tanah/bangunan yang terdiri atas tanah:

Nomor SPPT : 36.19.152.006.007-0263..0 Tahun 2022

Blok/Gambar Situasi : 005
Luas Tanah : 200M2
Letak Tanah/Desa : Sangiang
Atas nama : TAMIN

Dengan kesimpulan ,berdasarkan petunjuk di lapangan dari segi batas dan status tanah
tersebut di atas dalam Akta Jual Beli dan oleh saksi-saksi serta Kepala Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur ,sesuai dengan kondisi fisik di lapangan menurut aturan
yang benar serta dapat di pertanggung jawabkan atas segala sesuatunya.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di

pertanggungjawabkan ,kepada yang berkepentingan untuk diketahui.

Sangiang, 20 Maret 2023

Penunjuk lokasi lapangan Petugas Lapangan
Saksi-saksi
1, Rt.................................(.........................)

2. Rw/Jaro.......................(.........................)
SUPRI

Mengetahui :
KEPALA DESA SANGAING

KOMARULLAH,SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TAMIN

Tempat tanggal lahir : Tangerang,07-08-1943
Bangsa /Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat

Girik/Kohir/Induk/ No SPPT 36.19.152.006.005-0079 .0 Blok 005 Luas: 200M2
yang terletak di Desa Sangiang Kecamatan Sepatan Timur Kabupataen Tangerang.

BELUM ADA SERTIFIKAT

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,

Sangiang,20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

TAMIN

Mengetahui:
KEPALA DESA SANGIANG

KOMARULLAH,SH
 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TAMIN

Tempat tanggal lahir : Tangerang,07-08-1943
Bangsa /Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Pangsor Rt 003/003 Desa Sangiang
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat

Girik/Kohir/Induk/ No SPPT 36.19.152.006.005-0079 .0 Blok 005 Luas: 200M2
yang terletak di Desa Sangiang Kecamatan Sepatan Timur Kabupataen Tangerang,
dengan alat bukti kepemilikan SPPT PBB Nomor 005-0079.0
Bahwa segala akibat dan perbuatan hukum tersebut adala benar menjadi
tanggung jawab saya TAMIN secara pribadi selaku PEMBERI HIBAH.
Bahwa apabila dikemudian hari timbul tuntutan /Gugatan dari pihak
manapun /siapa pun baik di dalam maupun diluar pengadilan, maka saya
secara pribadi TAMIN bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan
siapapun dan pihak manapun baik saksi-saksi maupun pejabat pembuatan
Akta Tanah semetara ( PPATS )

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa danya unsur
paksaan dari siapanpun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan para saksi dan pejabat pembuat akte tanah

Sangiang, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

TAMIN