PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGMEDAR
DESA CIKARAMAS
Alamat : Jl. Cikaramas-Jingkang Km 01 Nomor 28 Cikaramas - Sumedang Kode Pos 45354

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda-tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikaramas Kecamatan Tanjungmedar Kabupaten
Sumedang, menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan yang dibuat pada tanggal 16 Maret 2023
(Terlampir) oleh :

Nama : ADE R. SUTARYAT

NIK : 3211210304760008
Tempat, Tanggal lahir : Sumedang, 03-04-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cikaramas RT.003 RW.007 Desa Cikaramas Kec. Tanjungmedar
Kab. Sumedang
Bahwa setelah dicocokkan dengan Buku Register Desa Nomor : 2765, maka tanah dengan SPPT :
32.13.161.004.010-00629.0 Atas Nama ADE R. SUTARYAT dengan luas 301 m2 Persil 104 Kelas 081 yang
terletak di Blok Pawenang Desa Cikaramas Kecamatan Tanjungmedar Kabupaten Sumedang, dengan batas-
batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Sawah milik Bapak Tasma
Sebelah Selatan : Tanah Darat milik Bapak Ade R. Sutaryat
Sebelah Timur : Solokan/Jalan Desa
Sebelah Barat : Tanah Darat milik Bapak Ade R. Sutaryat

Adalah benar bekas milik Hj Epon Nia Partini yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan
sepanjang pengetahuan kami bahwa:
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan.
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Registrasi No. : 593.21/ /Ds.Crs/

IV /2023
Tanggal : 17 Maret 2023
Sumedang, 17 Maret 2023
Kepala Desa Cikaramas.

ASEP SUDRAJAT

Mengetahui :
Plt Camat Tanjungmedar,

............................................................
........
NIP. ....................................................
........
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : ADE R. SUTARYAT
NIK : 3211210304760008
Tempat, Tanggal lahir : Sumedang, 03 April 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun Cikaramas RT.003 RW.007 Desa Cikaramas Kec. Tanjungmedar
Kab. Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’TIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai sebidang tanah
darat yang terletak di :
Desa : Cikaramas
Kecamatan : Tanjungmedar
Kabupaten : Sumedang
Seluas : 301 m2
Dipergunakan untuk : Pekarangan

Dengan batas-batas sebagai berikut:

 Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Bapak Tasma
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Bapak Ade R Sutaryat
 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Solokan/Jalan Desa
 Sebelah Barat Berbatasan dengan tanah : Bapak Ade R Sutaryat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari tahun 2013 hingga saat ini, saya kuasai dan saya
usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak berwenang.

Sumedang, 16 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

ADE R. SUTARYAT

Saksi-saksi :

1. DIDI SUKARYA (...........................................

..........)

2. DADAN (...........................................
..........)