Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN


PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2023

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIK : XXXXXXXXX
2. Nama Lengkap : XXXXXXXXXX
3. Tempat Lahir : XXXXXXXXXXXX
4. Tanggal Lahir : XXXXXXXXXXXXXXX PHOTO
5. Jenis Kelamin : XXXXXXXXXXXXXX
6. Agama : XXXXXXXXXXX
7. Status Pernikahan : XXXXXXXXXXXXXX
8. Pendidikan Terakhir : XXXXXXXXXX
B. INFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP :.00XXXXXXXXXXXXX0
2. Nomor Rekening : 5XXXXXXXXXXXXX
3. Nama Pemegang Rekening : MXXXXXXXXXXX
4. Bank Penerbit : XXXXXXXXXXXX
C. AKTIFITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas : MDT XXXXXXXXXXX
2. Nomor Statistik : 3XXXXXXXXXXX
3. Tanggal Mulai Tugas : XXXXXXXXXXXXX
4. Materi Yang diampu : XXXXXXXXXX
5. Status : XXXXXXXXXX
D. BANTUAN YANG DIAJUKAN
1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Jawa Tengah
2. Judul Bantuan : Insentif Guru/Ustadz MDT

Rekomendasi Grobogan, 01 April 2023


Ketua/Pimpinan
MDT XXXXXXXXXXX Pengusul

M. XXXXXXXXXXXX MXXXXXXXXXX

Anda mungkin juga menyukai