PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN SUKAMANTRI
DESA TENGGERRAHARJA
Jalan Tenggerraharja, No. 001 Kode Pos 46264 Sukamantri

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor : 44/SKPR/Des-2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tenggerraharja Kecamatan
Sukamantri Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama : NURAISAH
NIK : 3207334608700001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 06-08-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cikareo Rt 009/Rw 005, Desa Tenggerraharja
Kecamatan Sukamantri Kabupaten Ciamis

Benar bahwa nama tersebut diatas mempunyai 1 unit rumah yang terletak di
Dusun Cikareo Desa Tenggerraharja Kecamatan Sukamantri Kabupaten Ciamis
dengan ukuran 8x12 m2 yang berbatasan dengan :

Sebelah Barat barbatasan dengan tanah DAMAN

Sebelah Timur barbatasan dengan tanah CICIH
Sebelah Utara barbatasan dengan tanah KOKO
Sebelah Selatan barbatasan dengan tanah OCI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggerraharja, 07 Januari 2019

Kepala Desa Tenggerraharja

ENDANG DAHRIMI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN SUKAMANTRI
DESA TENGGERRAHARJA
Jalan Tenggerraharja, No. 001 Kode Pos 46264 Sukamantri

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593/234/Des-2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tenggerraharja Kecamatan
Sukamantri Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama : DEDE CINTA ASIH

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Cihonje Rt. 016 /Rw 008, Desa
Tenggerraharja Kecamatan Sukamantri Kabupaten
Ciamis.

Benar bahwa nama tersebut diatas mempunyai sebidang Tanah Dari Saudara
SUHADMI B SUKARTA yang terletak di Blok Sawah Lega Dusun Cihonje Desa
Tenggerraharja Kecamatan Sukamantri Kabupaten Ciamis dengan No Hak
Milik : ......... NO Blok : 014 Luas 5.600 M2 yang berbatasan dengan :

Sebelah Barat barbatasan dengan tanah OKIB

Sebelah Timur barbatasan dengan tanah AON TARYANA
Sebelah Utara barbatasan dengan tanah UDIN
Sebelah Selatan barbatasan dengan tanah TANAH BENGKOK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggerraharja, 24 Agustus 2018

Kepala Desa Tenggerraharja

ENDANG DAHRIMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHRONI
NIK : 3207330709460001
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 07-09-1946
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tengger Rt 002/Rw 001, Desa Tenggerraharja
Kecamatan Sukamantri Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang Tanah Darat yang terletak di Blok
Nangkahapa dengan Luas 1.050 M2 NOP. 008-0052.0 Betul-betul kepemilikan
atas nama ONI SAHRONI B SUMANTA.

Tanah tersebut diatas bersedia untuk dijadikan Kantong/Penampungan

Air/Embung.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat, dan dapat dijadikan dasar dalam
permohonan bantuan dana pembuatan Embung.

Tenggerraharja, 28 Desember 2018

Mengetahui :
Kepala Desa Tenggerraharja Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

ENDANG DAHRIMI SAHRONI