PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN MUARA SUGIHAN

DESA TIRTAHARJA
Alamat : Jl. Anggrek No. 01 Desa Tirtaharja Kec. Muara Sugihan Kode poss 30976

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: 140/004/THA/IX/2022

yang bertanda tangan dibawah ini : :

Nama : EKO WAHYUDI
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : RT 01 RW 01 Desa tirtaharja kec. Muara sugihan

Dengan Ini Menenrangkan Bahwa :

Nama : SUWITO
Tempat/Tgl Lahir : Kelutan, 08 September 1946
Nik : 1607140809460001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT03 RW 03 Desa Tirtaharja Kec. Muara Sugihan
Menurut sepengetahuan kami, nama tersebut benar warga desa tirtaharja yang telah meninggal
duni pada :
Hari : Senin
Tgl : 10 Agustus 2015
Dimakamkan Di : TPU Dusun I Desa Tirtaharja
Demikian surat keterangan ini kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Yang Melaporkan : ST ISNAINIYAH
Hubungan Pelapor : Istri Sah
Tirtaharja, 1 Desember 2022
Kepala Desa Tirtaharja

EKO WAHYUDI