PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN CIKUPA
DESA TALAGA
Jl. Taman Citalaga No. 1 Desa Talaga Cikupa Tangerang 15710 Banten

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471/ /Ds.Tlg/SKD/VI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Talaga Kecamatan Cikupa Kabupaten
Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JHODI ARIA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Sungai Jauh, 21 Desember 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat Sekarang : Kp. Talaga Rt.003/004 Des/Kel. Talaga
Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang-Banten 15710
Nomor KTP : 1806265711990001
Keperluan : Melamar Pekerjaan

Nama tersebut adalah benar penduduk/warga yang bertempat tinggal di wilayah kami
RT. 003/RW.004 Desa Talaga hal ini berdasarkan penelitian dan laporan RT/RW setempat.
Surat keterangan Domisili ini berlaku tanggal 20 Juni 2023 S/D 20 September 2023 (Tiga
Bulan) dari sejak tanggal dibuatkan surat ini.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan dimohon
bantuannya, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Talaga, 20 Juni 2023

Tandatangan An. Kepala Desa Talaga
yang bersangkutan Kaur Umum

JHODI ARIA RUPANDI