SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhumah MURIDAH BINTI MURDANI
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa benar Almarhumah MURIDAH BINTI MURDANI
tempat tinggal di Jl Mursid Kelurahan Kebagusan Kecamatan Pasar Minggu telah meninggal dunia di Jakarta pada
tanggal 30 Januari 2021,selama hidup Almarhumah menikah 1 kali pernikahan,pernikahan dengan Almarhum
ASENI BIN BANJIR pada tanggal 1 Oktober 1968 dan meninggal di Jakarta pada tanggal 24 Mei 2020 dari
pernikahan tersebut memiliki 4 orang anak sbb :
1. Nama : HASANAH
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 2 Juli 1975
NIK : 3174044207750011
Alamat : Jl Kebagusan Besar 2 RT 001/07
Kelurahan Kebagusan Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan

2. Nama : MURTADA
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta / 19 Juli 1977
NIK : 3174041907770006
Alamat : Jl Taruna Jaya Gg Mangga 1 RT 007/09 No 38
Kelurahan Cibubur Kecamatan Ciracas Jakarta Timur

3. Nama : MUNADI
Tempat / Tanggal lahir : Jakarta / 16 Mei 1980
NIK : 3603031605800005
Alamat : Perum Sudirman Indah Blok H18/20
Kelurahan Tigaraksa Kecamatan Tigaraksa Kabupaten Tangerang

4. Nama : AYANI
Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta / 23 Maret 1983
NIK : 3175046303830028
Alamat : Jl Dukuh V / G No 8 RT 004/02
Kelurahan Dukuh Kecamatan Kramat Jati Jakarta Timur

Demikian 4 orang anak adalah benar ahli waris dari Almarhumah MURIDAH BINTI MURDANI dan tidak ada
Ahli Waris lain nya selain nama tersebut di atas.
Surat Pernyatan Ahli Waris ini Kami buat dengan sebenar benar nya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada nya paksaan dari pihak manapun.
Apabila kemudian hari Surat Pernyataan Ahli Waris ini tidak benar,kesalahan / kekeliruan maka Kami bersedia
menanggung segala akibat dan menyelesaikan secara hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat Kecamatan,
Kelurahan,RW dan RT dari segala tuntutan dan tanggung jawab maka dengan sendiri nya Surat Pernyataan Ahli Waris
yang Kami buat gugur / batal demi hukum.
Surat Pernyatan Ahli Waris ini di pergunakan untuk mengurus penetapan Ahli Waris di Kelurahan Kebagusan.

Jakarta, Oktober 2022

Tanda Tangan Ahli Waris
(HASANAH) (MURTADA) (MUNADI) (AYANI)
 INTI MURDANI
MURIDAH BINTI MURDANI
a di Jakarta pada
an Almarhum

n Tangerang

ANI dan tidak ada

at jasmani dan rohani

n maka Kami bersedia

pejabat Kecamatan,
Pernyataan Ahli Waris

elurahan Kebagusan.

Jakarta, Oktober 2022

Tanda Tangan Ahli Waris
(AYANI)