SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Adalah Ahli Waris dari Alm. Ilyas yang meninggal
dunia pada tanggal 18 Agustus 2004 di Pekanbaru serta bertempat tinggal terakhir di JL. Dahlia Gg.
Kemiri No. 32 Kelurahan Kedungsari Kecamatan Sukajadi Pekanbaru. Menerangkan Bahwa dengan
sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa Saya:

Selama Hidupnya Bpk Ilyas (ALM) menikah Ny. Yulidar, Dari hasil Pernikahan Tersebut telah
melahirkan 2 anak kandung Dan 1 Anak Angkat yang masih hidup yaitu :

1. Nama : YULIDAR
NIK : 1471014107550022
Umur : 65 Tahun
Alamat : Jalan Dahlia Gg. Kemiri Bawah No. 32 Pekanbaru
2. Nama : Zul Eko Putra (Anak Kandung)
NIK : 14 71010509850001
Umur : 36 Tahun
Alamat : Jalan Sawit Ujung Gg. Pinang I Pekanbaru
3. Nama : RIKA FITRI YANTI (Anak Angkat)
NIK : 1471014610750001
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jalan Kemiri Bawah
4. Nama : EKI SAPUTRA (Anak Kandung)
NIK : 1471012810910001
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jalan Dahlia Gg. Kemiri Bawah No. 32 Pekanbaru
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dihadapan
Dua Orang Saksi dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu maka saya bertanggung jawab
sepenuhnya serta membebaskan dari segala tuntutan baik secara perdata maupun Pidana terhadap
aparat pemerintah kota pekanbaru.

Pekanbaru, 26 Maret 2021

PARA AHLI WARIS :

YULIDAR : ………………. RIKA FITRI YANTI :………………..

ZUL EKO PUTRA : ……………….. EKI SAPUTRA :………………..

SAKSI :

(KHAIRUNAS) (UJANG RM CANIAGO)

DIKETAHUI OLEH

KETUA RW 02 KETUA RT 04/02

Kedungsari Kedungsari
( ) ( )
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Camat Sukajadi Lurah Kedung Sari

Dra. RAHMA NINGSIH, M.SI

ZAINIDAR ELVINA. SE
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Istri dari Alm. Ilyas yang meninggal dunia pada
tanggal 18 Agustus 2004 di Pekanbaru serta bertempat tinggal terakhir di JL. Dahlia Gg. Kemiri No.
32 Kelurahan Kedungsari Kecamatan Sukajadi Pekanbaru.

Nama : YULIDAR
NIK : 1471014107550022
Umur : 65 Tahun
Alamat : Jalan Dahlia Gg. Kemiri Bawah No. 32 Pekanbaru

Menerangkan Bahwa dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa Saya
telah Menikah Secara Resmi Dengan Alm. ILYAS dan Terdaftar Di Pengadilan Agama, dan
Menerangkan bahwa Buku Nikah Hilang atau Tercecer Di Tempat Dan waktu Yang Tidak Diketahui.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dihadapan Tiga Orang
Saksi dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu maka saya bertanggung jawab sepenuhnya serta
membebaskan dari segala tuntutan baik secara perdata maupun Pidana terhadap aparat pemerintah
kota pekanbaru.

Pekanbaru, 26 Maret 2021

(YULIDAR)

MENGETAHUI :

SAKSI I SAKSI II SAKSI III

ZUL EKO PUTRA EKI SAPUTR A RIKA FITRI YANTI