SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : AGUNG TRI NUGROHO

TEMPAT/TGL LAHIR : SURAKARTA, 02-09-1987
UMUR : 35 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : KETELAN RT 03 RW 06 BANJARSARI SURAKARTA

Menyatakan bahwa :

NAMA : ANDRIYANI DORA PURWANTI

TEMPAT/TGL LAHIR : KARANGANYAR, 20-04-1987
UMUR : 35 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
ALAMAT : TUBAN KULON RT 02 RW 02 TUBAN GONDANGREJO
KARANGANYAR

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan
syari’ah Islam pada tanggal 18 Mei 2022 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Karanganyar, 18 Mei 2022

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

(Darmanto) (Sugeng Setyo Rahardjo) (Agung Tri Nugroho)

DIKETAHUI,
KETUA RT 02/02

(Sartono)