Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                   :Muhamad Darul Makhasin

Tempat/Tanggal lahir          : Grobogan, 28,07-1999

Pekerjaan                             : Wiraswasta

Agama                                 : Islam

Jenis Kelamin                      : Laki-Laki

Status Perkawinan                  : Belum Kawin

Alamat Lengkap                 : DS. Bungkel RT 02 RW 05 Desa Mojoagung Kec. Karangrayung

Kab. Grobogan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah: Bungkel RT 02 RW

05 Desa Mojoagung, Kecamatan Karangrayung, Kabupaten Grobogan.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mojoagung,17 Maret
2023                     

     Mengetahui Yang menyatakan

Katua RT 02 RW 05 Desa Mojoagung

                          

        Farid Nur asshar    Muhamad Darul Makhasin