PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN KEJAYAN
KANTOR KEPALA DESA RANDUGONG
Alamat Jln. Raya Randugong No 18 –Kecamatan Kejaya- Kabupaten Pasuruan

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 475/12/424.306.02.18/V/2023

Nama : SOETRISNO HADI

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 15-09-1947
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat Asal : Dusun Krajan Rt 002 Rw 001
Desa Randugong Kecamatan Kejayan Kab. Pasuruan
NIK : 3514061509470002
Pindah Ke : Dusun Krajan II Rt/Rw 003/002 Desa Tumpakrejo
Kecamatan : Kalipare
Kab / Kota : Malang
Propinsi : Jawa Timur
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Alasan Pindah : Ikut Adek

Jenis Nomor KTP K

No Nama Umur Status Pendidikan
Kelamin et
1 -
Demikian untuk menjadikan periksa dan digunakan seperlunya.

Randugong, 12 Mei 2023

Kepala Desa Randugong

MUHAMAD JAMIL