PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAKENJENG
DESA PASIRLANGU
Jl. Desa Km. 200 Kp. Rahayu Desa Pasirlangu Kec. Pakenjeng Kab. Garut Email:
info@pasirlangu.desa.id Kode Pos: 44164

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 300/611/PSL/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Pasirlangu, Kecamatan Pakenjeng,
Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

1. Nomor Kartu Keluarga : 3205330305160004

2. NIK / No. KTP : 3205330408791004
3. Nama Lengkap : ISUR SURYANA
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 04 Agustus 1979
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Mekarwangi RT 006 / RW 001 Dusun
Nagrak Desa Pasirlangu, Kecamatan
Pakenjeng, Kabupaten Garut

Berdasarkan data-data serta Penilaian Kami:

1. Orang tersebut diatas betul “BERKELAKUAN BAIK” Tidak Pernah terlibat urusan
dengan Pihak Kepolisian
2. Tidak Pernah menyokong salahsatu organisasi yang terlarang lainnya, baik disengaja
maupun tidak disengaja

Demikian Surat Keterangan Kelakuan Baik ini dibuat dengan seperlunya.

Pasirlangu, 24 November 2023

Kepala Desa Pasirlangu

TATA RUSTANDI

[qr_code]

3205332006 300