PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN TANAH GROGOT

DESA RANTAU PANJANG
Jl. Rantau Panjang, RT.002, Tanah Grogot Kode Pos 76251

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……/SKD/VII/23

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rantau Panjang, Kecamatan Tanah
Grogot menerangkan dengan sebenarnya, bahwa ;

Nama : DERMANSYAH
NIK : 6401022301750001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : RANTAU PANJANG, 06-07-1977
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : SD/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : ISLAM
Status : CERAI MATI
Tujuan : Persyaratan Kredit di Bank Mandiri
Adalah benar bertempat tinggal di Jl. Rantau Panjang, Gg Erai, RT.05, Desa Rantau
Panjang, Kecamatan Tanah Grogot, Kabupaten Paser.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau Panjang, 10 Juli 2023

Kepala Desa

SABRI