PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN TOROH
DESA NGRANDAH
Jalan Brantas Nomor 1 Ngrandah Kode Pos 58171

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SRI UNTARI HANDAYANI, S.Pd

2 Jabatan : Kepala Desa Ngrandah
3 Alamat : Desa Ngrandah Kecamatan Toroh Kabupaten Grobogan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama : FATHIMAH
2 Tempat /Tgl. lahir : Grobogan, 12-08-2010
3 NIK : 3315045208100001
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
6 Alamat : Dusun Peganjing 05/03 Desa Ngrandah
7 Keperluan : Pengajuan Beasiswa
8 Keterangan : Bahwa sdri. FATHIMAH di atas adalah anak pasangan Sdr.
MOHAMMAD SAFII dengan sdri. NINIK SULASI NAIMAH
penduduk Desa Ngrandah yang benar-benar dalam keadaan
tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngrandah, 14 Oktober 2019

Kepala Desa Ngrandah

SRI UNTARI HANDAYANI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN TOROH
DESA NGRANDAH
Jalan Brantas Nomor 1 Ngrandah Kode Pos 58171

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SUTRISNO
2 Jabatan : Sekretaris Desa Ngrandah
3 Alamat : Desa Ngrandah Kecamatan Toroh Kabupaten Grobogan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama : FINA KHOIRULLISA

2 Tempat /Tgl. lahir : Grobogan, 30-07-2005
3 NIK : 3315047007050010
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
6 Alamat : Dusun Sungkruk 02/07 Desa Ngrandah
7 Keperluan : Pengajuan Beasiswa
8 Keterangan : Bahwa sdri. FINA KHOIRULLISA di atas adalah anak pasangan
Sdr. SUTRISNO dengan sdri. PARIYEM penduduk Desa
Ngrandah yang benar-benar dalam keadaan tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngrandah, 11 Oktober 2019

An. Kepala Desa Ngrandah
Sek. Des

SUTRISNO