PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PAGEDONGAN
DESA DUREN
Sekretariat : Jln. Desa Duren RT. 01 RW. 05 Kec. Pagedongan Kode Pos 53451

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor : 474.2 / 621 / Drn / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : HENDRIYAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 29-07-2001
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Belum Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat tempat tinggal : Duren, RT. 001 RW. 005 Kec. Pagedongan Kab.
Banjarnegara
8. Surat bukti diri : KTP No : 3304202907010001
9. Keperluan : Numpang Nikah
10. Berlaku mulai : 13 Juli 2020 s/d selesai
11. Keterangan Lain - lain : Permohonan Numpang Nikah di
Desa Ngalian RT 002 RW 002, Kec. Kepil , Kab.
Wonosobo

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor :
Tanggal :

Duren, 13 Juli 2020

Mengetahui, Mengetahui
Tanda tangan pemegang Camat Pagedongan Kepala Desa Duren

HENDRIYAN ........................ RASMAN