KECAMATAN GRABAG
DESA TLEPOKWETAN
Alamat : Desa Tlepokwetan, Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo Kode Pos 54265
SURAT KETERANGAN
NOMOR :145.3/138 /2019
1. N a m a : FIRA SAFITRI
2. Tempat/ tgl.lahir : Magelang, 09 Januari 2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : -
7. No. KTP : 3306014901000002
8. Alamat lengkap : Dusun II Rt.001/Rw.002 Desa Tlepokwetan,
Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo
9. Nama Orang tua : Rustadi
10.Alamat Orang Tua : Dusun II Rt.001/Rw.002 Desa Tlepokwetan,
Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo
…..............................
AMININ