Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN GRABAG
DESA TLEPOKWETAN
Alamat : Desa Tlepokwetan, Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo Kode Pos 54265

SURAT KETERANGAN
NOMOR :145.3/138 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tlepokwetan, Kecamatan


Grabag menerangkan dengan sesunguhnya bahwa:

1. N a m a : FIRA SAFITRI
2. Tempat/ tgl.lahir : Magelang, 09 Januari 2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : -
7. No. KTP : 3306014901000002
8. Alamat lengkap : Dusun II Rt.001/Rw.002 Desa Tlepokwetan,
Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo
9. Nama Orang tua : Rustadi
10.Alamat Orang Tua : Dusun II Rt.001/Rw.002 Desa Tlepokwetan,
Kecamatan Grabag, Kabupaten Purworejo

Orang tersebut selama di desa kami berkelakuan baik dan belum


pernah tersangkut urusan polisi/ kriminalitas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya,
kemudian yang berwajib / berkepentingan menjadikan periksa adanya.

Tlepokwetan, 20 Agustus 2019


Ka. Polsek Grabag Kepala Desa Tlepokwetan

…..............................
AMININ

Anda mungkin juga menyukai