PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN TANAH GROGOT

KANTOR DESA PADANG PENGRAPAT
JL Untung Suropati, Padang Pengrapat, Tanah Grogot, Kab. Paser, Kode Pos 76251

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor. 014/SKU/23/VI/22

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : PRASOJO
Jabatan : Kepala Desa Padang Pengrapat

Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : NURUL WAHYUNI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK, 03-01-1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status : CERAI MATI (akte kematian suami dalam pengurusan)
Alamat : PADANG PENGRAPAT, RT. 019, DESA PADANG,
PENGRAPAT, KECAMATAN TANAH GROGOT
KABUPATEN PASER, KALIMANTAN TIMUR.
No KTP : 6401044301810001
Nama yang tersebut diatas adalah benar warga penduduk desa Padang Pengrapat, Kecamatan
Tanah Grogot, Kabupaten Paser yang mempunyai usaha PERKEBUNAN BUAH KELAPA SAWIT
sejak tahun 2015 dan usaha WARUNG KOPI sejak Juli 2020.
Demikian surat keterangan usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Padang Pengrapat, 23 Juni 2022

PRASOJO