PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DESA KOTA GARO

KECAMATAN TAPUNG HILIR
Alamat : Jl. Lintas Simp. Gelombang – Petapahan Km. 18 Kota Garo Kode Pos : 28464

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSDI
Tempat/Tgl Lahir : SEKIJANG, 10 JUNI 1979
Tanda Pengenal : KTP No. 1401111006790004
Alamat : RT.004/RW.002 DESA SEKIJANG KEC. TAPUNG HILIR
KAB. KAMPAR
JABATAN : PJ. KEPALA DESA KOTA GARO

Memberi kuasa kepada :

Nama : MASRI
Tempat/Tgl Lahir : TANJUNG BERULAK, 09 JUNI 1972
Tanda Pengenal : KTP No. 1401110906720002
Alamat : RT.012/RW.002 DESA KOTA GARO KEC. TAPUNG HILIR
KAB. KAMPAR
Jabatan : SOPIR AMBULANCE DESA KOTA GARO

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor ( AMBULANCE DESA ) dengan identitas
sebagai berikut :

– Atas Nama : PEMERINTAH DESA KOTA GARO

– No. Polisi : BM 7073 F

– Merk / Type : TOYOTA KIJANG INOVA 2.0 G M/T (TGN140R-MDMSKI)

_ Jenis / Model : AMBULANCE

– No. Rangka : MHFJW8EM8J236169

– No. Mesin : ITR-A549128

– No. BPKB : PO3832489D

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kota Garo, 08 Desember 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MASRI RUSDI
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DESA KOTA GARO
KECAMATAN TAPUNG HILIR
Alamat : Jl. Lintas Simp. Gelombang – Petapahan Km. 18 Kota Garo Kode Pos : 28464

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 510 /SK/KG/THR/2016/072

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kota Garo Kecamatan Tapung Hilir Kabupaten
Kampar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARJUNA TAMBUNAN

Tempat/Tgl. Lahir : PADANG PULAU, 11 MARET 1999
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 024/RW. 006 DESA KOTA GARO

Nama yang tersebut diatas benar bertempat tinggal di Desa Kota garo Kecamatan Tapung Hilir
Kabupaten Kampar Dan Benar sedang Dalam Pengurusan KTP.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Kota Garo

Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

PJ. KEPALA DESA KOTA GARI

=NAZARUDDIN=
NIP.196703162007011032