PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO

KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94482

SURAT PENGANTAR IMUNISASI

Nomor : 140/ . 03/DOT/ Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ongka Trimuspasari, Kecamatan Ongka
Malino , Kabupaten Parigi Moutong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FENY PRANSIANA EKA NOVI
Tempat/tgl lahir : Ongka , 22 MARET 1995
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan :
Alamat : Dusun I Desa Ongka Trimuspasari

Kecamatan Ongka Malino , Kabupaten Parigi Moutong

No NIK : 7208076203950001
Keperluan : Imunisasi Catin (Calon Pengantin)
Untuk Kepentingan : Pernikahan

Berlaku Mulai : 17 September 2020 s/d diterima

Keterangan lain-lain : Nama Calon mempelai : HARMINTO TURIP

Bin :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Ongka Trimuspasari, 17 September 2020

Pemohon Kepala Desa Ongka Trimuspasari

I MADE SUMERTA.A.md
..........................................

Mengetahui,
Camat Ongka Malino

ASMADI. SH
Nip : 19690401 199103 1 016