PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN KONDA
DESA LAMOMEA
Jl. (Poros Konda - Punggaluku ) Desa Lamomea Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 140 / 371/ SKP / DL / X / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKRI HAKIM
Jabatan : KEPALA DESA LAMOMEA

Dengan ini menerangkan :

Nama : ITA ANDRIYANI ALFIAN

Tempat tanggal lahir : Kendari, 16 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Btn Green Monapa Resident Blok C Nomor 4 Kelurahan
Andonohu Kecamatan Poasia

Bahwa nama tersebut di atas benar-banar telah Meninggal Dunia pada tanggal 22 September 2020 Jam
06.04 Wita akibat Penyakit Anemia Aplastik dan telah di Kebumikan pada Tanggal 22 September 2020
Jam 16.00 Wita di Pekuburan Keluarga di Dusun I Desa Lamomea Kecamatan Konda Kabupaten
Konawe Selatan.
Pelapor :
Nama : IKBAL
Tempat Tanggal Lahir : Lamomea, 26 Agustus 1989
Hubungan dalam keluarga : Suami Almarhuma
Alamat : Btn Green Monapa Resident Blok C Nomor 4 Kelurahan
Andonohu Kecamatan Poasia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.
Lamomea, 08 Oktober 2020

KEPALA DESA LAMOMEA

SUKRI HAKIM