SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris yang sah dari almarhum/mendiang Edmondus

Ngongo Bulu menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum telah

meninggal dunia pada tanggal 24-08-2021 bertempat tinggal terakhir di Desa/Kelurahan Radamata, Kecamatan

Kota Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat Daya, Provinsi Nusa Tenggara Timur. Pada tanggal 24-08-

2021`almarhhum/mendiang Edmondus Ngongo Bulu meninggal dunia di Waingapu, selama hidupnya

almarhum/mendiang Edmondus Ngongo Bulu menikah untuk pertama dan terakhir kalinya dengan Yunita Magi

Ngago.

Dari perkawinannya telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak yaitu:

Nama: Tempat dan Tanggal Lahir:

1. RONALD ANTONIE NDAGA BANI Tambolaka, 14-09-1988

2. JIMMY BODISON NDAGA BANI Tambolaka, 29-11-1991

3. FELICIA FETY NDAGA BANI Tambolaka, 17-01-1998

Dengan demikian tidak ada lagi ahli warisnya kecuali kami tiga (3) orang anak tersebut diatas sebagai satu-

satunya ahli waris almarhum/mendiang Edmondus Ngongo Bulu.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini, kami buat dalam keadaan sadar/ dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari siapapun juga. Apabila pernyataan ini tidak benar/palsu dan kemudian hari terdapat keberatan

maka kami bersedia di tuntut secara hukum, baik Pidana ataupun Perdata di hadapan pihak berwenang.

Dibuat di Tambolaka tanggal 03 Februari 2022

Kami para Ahli Waris,
Nama: Tanda Tangan dan Cap Ibu Jari

1. RONALD ANTONIE NDAGA BANI ………………….

2. JIMMY BODISON NDAGA BANI ……………………..

3. FELICIA FETY NDAGA BANI …………………..

4. YUNIA MAGI NGAGO …………………….

SAKSI-SAKSI

Nama : YULIANA KALLI Nama : ROSLINA WINI BULU

Alamat : Radamata Alamat : Radamata
Ktp : 5318015501720002 Ktp : 5318095703780001

Tanda Tangan : ……………. Tanda Tangan : …………………………

 Dokumen ini di buat dihadapan dan Mengetahui dengan catatan bahwa :
Surat Pernyataan ini sudah dibacakan dan diterangkan isinya kepada Pihak yang menyerahkan Hak dan
Pihak Yang Menerima Hak, serta saksi-saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh mereka, lalu dibubuhi
tanda tangan oleh mereka masing-masing.

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal:

Dibuat dan Disahkan oleh: Disaksikan dan Dibenarkan oleh:

Camat Kota Tambolaka Kepala Desa Radamata

………………………. ………………………….
NIP.