SPTB

Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

( Keterangan masih hidup dan daftar keluarga dll )

Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ARIFIN Tgl.Lahir :11 Desember 1950.....
NOPEN :53000619100NIP/NRP/NPV : 530.006.191..
Nopen Rangkapnya ( jika ada ) 1:.

Nopen Rangkapnya ( jika ada ) 2:.

Penerimaan pension janda/duda dari almarhum/mah :
No.SKEP : VIII- C-00093/KEP/53?00/2005 Tgl.Skep:17-11-2005 Pensiun Pokok Rp. 575.000
No. KTP : 474.4.138/475/06/YANMAS/09

Telepon Rumah/HP : 085252482252

AlamatRumah Jalan : RTA.MILONO KM .7,5. Palangka Raya No: ..6.. Rt/Rw 2- III

Kel : SABARU Kec. SABANGAU Kab/Prop KAL TENG

Kantor Bayar/POS/BANK : BPK PASAR KAHAYAN KM.2,5 Rekening : 0102-201-00000

a. Sejak Suami/Istri Saya Meninggal Dunia saya Menikah kembali : ya / tidak

b. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berilut :
c. Keluarga yang asih menjadi tanggungan adalah sebagai baerikut :

No NAMA Hub.Keluarga Tgl.Lahir Keterangan

1 RUSNANI ISTRI 12-11-1960

2 WAHYUDI ANAK 26-06-1986

3 PRIADI ANAK 26-07-1989

1. Saksi I : .
Nama : AMPUH Yang menerangkan
Pekerjaan : KETIUA RT.02
No.Tlp/HP :
Alamat : RTA.MILONO. Km.7,5
T.Tangan Saksi I/Cap 3 jari Tanda Tangan atau cap tiga jari
Tengah Tangan KIri tengah tangan kiri

2. Saksi II
Nama : SURENDI
Pekerjaan : SWASTA
No.Tlp/HP :
Alamat : RTA.MILONO Km. 7,5
T.Tanda Saksi II/Cap 3 jari
Tengah Tangan Kiri

Diisi oleh Pamong Praja :

Lungrah/ Kepala Desa : ..

1.Mereka yang tersebut di atas adalah benar orang yang berhak atas pension yang dimaksud dalam surat
keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
s