(KOP SURAT SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor: .............. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................... 3)
NIP : .......................... 4)
Jabatan : Kepala ............. 2)
NPSN : ..........................

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta
didik d i ........................... 2) dan yang bersangkutan sebagai wakil dari ...........................2)
untuk mengikuti Babak Penyisihan dalam kegiatan Kegiatan KOSN Jenjang
SMA/SMK/MA/ lainnya.

No
Nama Lengkap Siswa NISN Kelas Cabang Olahraga
.
1 Karate Putera
2 Karate Puteri
3 Pencak Silat Putera
4 Pencak Silat Puteri

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
pendaftaran peserta Kegiatan KOSN Jenjang SMA/SMK/MA/lainnya.

........................ ,............,.... 2020

tanda tangan dan stempel

...................... ..................... 3)

NIP........................................... 4)

Keterangan pengisian :
1) : Diisi dengan nomor surat sekolah
2) : Diisi dengan nama sekolah
3) : Diisi dengan nama kepala sekolah
4) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah, bila ada
 SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

adalah orangtua dari :

Nama :

Tempat,Tgl lahir :

Alamat :

Asal Sekolah :

Kelas :

dengan ini mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan KOSN
Jenjang SMA/SMK/MA/lainnya*) pada cabang olahraga Karete/Pencak Silat *)

Demikian surat ijin ini di buat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran kegiatan
KOSN Jenjang SMA/SMK/MA/Lainnya.

........................ ,............,.... 2020

Materai, tanda tangan

..................... ..................... 3)

NIP........................................... 4)

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu