PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL MADRASAH

JENJANG MTs TAHUN 2020

IDENTITAS MADRASAH :

Nama Madrasah : .......................................................... (1)

NSM : .......................................................... (2)
NPSN : .......................................................... (3)
Alamat Madrasah : .......................................................... (4)
Nama Penyelenggara : .......................................................... (5)
Akte Notaris : .......................................................... (6)
Pengesahan Akte : .......................................................... (7)
Kategori Daerah : Biasa/Khusus .................................... (8)

Keterangan :
(1) Diisi nama madrasah
(2) Diisi Nomor Statistik Madrasah ( NSM )
(3) Diisi Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN )
(4) Diisi alamat madrasah
(5) Diisi nama Yayasan
(6) Diisi nomor Akte Notaris Penyelenggara/Yayasan
(7) Diisi nomor dan tanggal pengesahan akte notaris oleh Kementerian Hukum dan HAM
RI/sesuai ketentuan perundang-undangan
(8) Diisi sesuai dengan katagori daerah

- Bukti Fisik Foto copy sah untuk no (2), (3), (6), dan (7)
- Waktu diverifikasi menunjukkan berkas asli

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Indikator :
1. Dokumen akte notaris lembaga penyelenggara
Bukti fisik foto copy sah dokumen akte notaris penyelenggara yang telah disahkan oleh
Kemenkumham RI/sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

2. Surat keputusan organisasi dan susunaan pengurus lembaga penyelenggara pendidikan

Bukti fisik foto copy sah SK organisasi dan susunan pengurus lembaga penyelenggara
pendidikan, berita acara rapat, notulen rapat pembentukan pengurus lembaga
penyelenggara.

3. KTP pengurus lembaga penyelenggara

Bukti fisik foto copy sah E-KTP pengurus lembaga penyelenggara.

4. Dokumen Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga ( AD/ART )

Bukti fisik foto copy sah dokumen Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga ( AD/ART )
lembaga penyelenggara.

5. SK Struktur Manajemen dan Personalia Madrasah

Bukti fisik foto copy sah SK Struktur Manajemen dan Personalia Madrasah.

6. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan pendidikan

Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan pendidikan minimal 1 tahun pelajaran
( bermaterai 6000 ), disertai photo copy sah buku rekening atas nama lembaga dan aset.

- Waktu diverifikasi menunjukkan berkas asli

1
B. PERSYARATAN TEKNIS

Indikator :
1. Dokumen Kurikulum
-Bukti fisik foto copy dokumen kurikulum 1 ( KTSP ) yang meliputi standar kompetensi
lulusan, standar isi, standar proses, standar penilaian, kerangka dasar kurikulum tingkat
satuan pendidikan sesuai dengan ketentuan .
-Bukti fisik foto copy dokumen 2 ( perangkat pembelajaran/RPP ).

2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah

Bukti fisik foto copy dokumen rencana induk pengembangan madrasah.

3. Bukti jumlah minimal guru

membuat tabel daftar guru yang dilengkapi dengan kualifikasi untuk setiap mapel ) dan
foto copy sah ijazah S1.

Contoh tabel daftar guru

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Mata Sesuai

Lulusan Pelajaran Bidang
1
2
dst

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

4. Prosentase kualifikasi minimal guru

sesuai dengan ketentuan jenjang pendidikan ( MTs memiliki 100% ) dengan melihat tabel
daftar guru dan foto copy sah ijazah S1.

5. Bukti Kualifikasi minimal kepala madrasah

membuat tabel daftar kualifikasi madrasah yang dilengkapi dengan photo copy sah ijazah
S1 dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan SK pengangkatan Kepala Madrasah.

Contoh tabel daftar kualifikasi kepala maadrasah

Nama Tgl Lahir L/P Jenjang

Lulusan

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh yayasan.

6. Bukti jumlah minimal tenaga administrasi

membuat tabel daftar tenaga administrasi yang dilengkapi dengan photo copy sah ijazah.

Contoh tabel daftar tenaga administrasi

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan/Fungsi Sesuai

Lulusan Bidang
1
2
dst

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi

MTs minimal lulusan MA/SMA/sederajat. Melihat tabel daftar tenaga administrasi dan
poto copy sah ijazah.

2
8. Bukti fisik luas tanah/ lahan minimal
MTs memiliki luas tanah 1440 m2 ( Sertifikat tanah ).

9. Bukti jumlah minimal ruang kelas

MTs memiliki 3 unit ( gambar/foto).

10. Bukti ruang Kepala Madrasah

minimal ukuran 12 m2 ( gambar/foto ).

11. Bukti ruang guru

memiliki minimal 1 ruang guru yang memenuhi syarat minimal ukuran 63 m 2
( gambar/foto).

12. Bukti ruang Tata Usaha

memiliki minimal 12 m2 ( gambar/foto ).

13. Bukti tempat beribadah

memiliki minimal 16 m2 ( gambar/foto ).

14. Bukti jumlah minimal toilet peserta didik, guru dan tenaga kependidikan
toilet yang memenuhi syarat, minimal 2 toilet peserta didik, 1 toilet guru dan 1 toilet
tenaga pendidikan ( gambar/foto ).

Untuk indikator no 9, 10, 11, 12, 13, 14 dibuat daftar tabel jumlah bangunan gedung /
ruangan.

Contoh daftar tabel Jumlah Bangunan / Ruang

No Ruangan Jumlah Ruangan

1 Ruang kelas
2 Ruang Kepala Madrasah
3 Ruang Guru
4 Ruang Tata Usaha
5 Mushola / Masjid
6 Toilet peserta didik
7 Toilet guru
8 Toilet tenaga kependidikan

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

15. Sarana minimal bermain/berolahraga

yang memenuhi syarat MTs minimal 500 m 2 ( gambar/foto ) dan membuat tabel luas tanah
berdasar kegunaan lahan

Contoh tabel Luas Tanah Berdasar Kegunaan Laahan

No Penggunaan Lahan Luas (M2)

1 Bangunan
2 Lapangan Olahraga
3 Kebun
4 Dll
5 Belum digunakan
Total

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

16. Bukti sarana ruang kelas

minimal berupa meja peserta didik, kursi peserta didik, meja guru, kursi guru, lemari,
papan tulis, dan tempat sampah. ( gambar/foto ) dan membuat tabel sarana ruang kelas

3
 Contoh tabel Sarana Ruang Kelas

No Sarana Jumlah Total

1 Meja siswa
2 Kursi siswa
3 Meja Guru
4 Kursi Guru
5 Lemari
6 Papan tulis
7 Tempat Sampah

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

17. Bukti fisik Ketersediaan buku/bahan ajar guru

untuk MTs minimal 110 judul buku ( membuat tabel daftar buku/bahan ajar ).

Contoh tabel Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar

N0 Buku Jumlah
1 Bahan Ajar Pegangan Guru
2 Buku Pengayaan
3 Referensi

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

18. Jumlah minimal peralatan belajar/laboratorium

untuk Mts minimal memiliki satu set peralatan laboratorium multimedia, membuat tabel
daftar peralatan laboratorium multimedia dan gambar / foto.

Contoh tabel Media Pembelajaran

No Alat Laboratorium Multimedia Jumlah

1 Komputer multimedia
2 Proyektor LCD
3 CD/DVD Pembelajaran

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

19. Bukti jumlah peralatan penunjang administrasi

untuk MTs minimal memiliki 2 unit komputer/laptop/alat pengola data ( membuat tabel
daftar peralatan penunjang administrasi ).

Contoh tabel Peralatan Penunjang Administrasi

No Peralatan Administrasi Jumlah

1 Komputer / Laptop
2 Printer

Tabel yang dibuat ditanda tangani oleh kepala madrasah.

C. PERSYARATAN KELAYAKAN

1. Bukti fisik Kelayakan aspek tata ruang

( uraikan tentang gambaran tata ruang lokasi madrasah apakah memenuhi standar
keamanan, kebersihan, kesehatan, keindahan, kemudahan akses dan memenuhi kualitas
struktur bangunan ( 1-2 halaman disertai dengan gambar/foto ). Peta lokasi.

2. Bukti kelayakan aspek geografis

( gambarkan kondisi geografis lokasi keberadaan madrasah apakah aman dari bencana dan
ramah lingkungan dan membuat peta lokasi keberadaan madrasah ( 1-2 halaman disertai
dengan gambar/foto ).

4
3. Kelayakan aspek ekologis
jelaskan apakah keberadaan madrasah berada di daerah resapan air atau berada pada
hutan lindung( 1-2 halaman disertai dengan gambar/foto ).

4. Kelayakan prospek pendaftar

Gambarkan prospek pendaftar dilihat dari jumlah siswa pada jenjang pendidikan
dibawahnya minimal untuk MTs ≥ 32 siswa ( 1 halaman ).

5. Kelayakan aspek sosial dan budaya

Jelaskan apakah keberadaan madrasah mendapat dukungan dan respon positif dari
masyarakat dan tidak berpotensi menimbulkan resistensi masyarakat dan masalah sosial
budaya lainnya ( 1 halaman ).

6. Kelayakan aspek demografi anak usia sekolah dengan ketersediaan lembaga pendidikan
formal.
Gambarkan perbandingan jumlah anak usia sekolah di daerah sekitar lokasi madrasah
dalam radius 6 km terhadap ketersediaan lembaga pendidikan formal sederajat (1
halaman ).

Pengawas Madrasah

ELYANTI KENAMON, S.Pd., M.Pd.I

5
Untuk Persyaratan Penerbitan Perpanjangan izin Pendirian Madrasah

1. Mengajukan surat permohonan perpanjangan izin

Contoh format FM-PIP-01 halaman 13

2. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dibubuhi materai 6000
Contoh format FM-PI-02 halaman 14

3. Mendapat rekomendasi kelayakan dari pengawas yang menjadi pembina madrasah

Hasil dari verifikasi pengawasa madrasah dengan instrumen perpanjangan izin
penyelenggaraan madrasah yang disertai bukti fisik.

4. Mendapat rekomendasi perpanjangan izin pendirian madrasah dari Kepala Kantor

Kementerian Agama Kabupaten/Kota setempat.

5. Melampirkan foto copy sah Surat Keputusan Izin Pendirian yang lama dan/atau masa
berlakunya habis.

6. Melampirkan foto copy sertifikat Akreditasi bagi yang sudah diakreditasi oleh BAN-S/M atau
lembaga lain yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

7. Menunjukkan asli Surat Keputusan Izin Pendirian yang lama dan/atau masa berlakunya habis.