Oleh
DARIYANTI SETIYANINGSIH, S.Pd.
NIP 19660624 200701 2 012
Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten :
Provinsi :
Dasar :
1. Permendiknas Nomor 16/2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru
2. BSNP Versi 6.0.11/2008 tentang Kerangka Indikator untuk Pelaporan
Pencapaian Standar Nasional Pendidikan, Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi guru
3. Permeneg PAN dan RB Nomor 16/2009 tentang Jabatan Fungsional Guru
dan Angka Kreditnya
Sidoarjo, - - 2013
Guru yang dinilai Penilai
__________________________ __________________
NIP. NIP.