SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum : MUH. ZAMRONI KHOLIL
dengan disaksisan oleh :
1. Nama : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama : Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan seseungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa MUH ZAMRONI
KHOLIL tempat tinggal yang terakhir di Desa Gemiring Kidul RT 01 RW 05 Nalumsari Jepara, pada
tanggal telah meninggal dunia di Rumah Sakit. Dari perkawinan mendiang dengan
istri telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :
1. ........................... Pekerjaan : ..................... Alamat : Gemiring Kidul Rt 01 Rw 05
2. ........................... Pekerjaan : ..................... Alamat : Gemiring Kidul Rt 01 Rw 05
Bahwa anak tersebut yang masih hidup 2 (dua) orang.
Demikian kami istri dan ke 2 (dua) orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang
MUH. ZAMRONI KHOLIL dan selain daripada yang tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Bilamana di kemudian hari terdapat perrmasalahan utamanya mengenai ahli waris maka kami para ahli
waris yang telah membuat dan menandatangani surat keterangan ini akan bertanggungjawab sepenuhnya
dan tidak akan mempermasalahkan pihak desa maupun kecamatan.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi pihak-pihak yang berkepentingan.

Jepara, 24 Januari 2019

Para ahli waris :

1. Istri : 1.
2. Anak ke 1 : 2.
3. Anak ke 2 : 3.

Saksi-saksi

(..........................................) (..........................................)

Nomor : Nomor :
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Nalumsari Kepala Desa Gemiring Kidul

(..........................................) (..........................................)
Pembina TK. 1
NIP.