SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami ahli waris almarhum ….......…….,
menyatakan :

1. Bahwa almarhum …………..................... telah meninggal dunia pada ..…….......…,

sedangkan almarhumah meninggalkan ahli waris sebanyak ..…. orang sebagai berikut:

NO NAMA UMUR ALAMAT

1.
2.
3.

2. Almarhum …............................ meninggalkan harta warisan sebagai berikut :

a) Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri rumah dengan sertifikat Hak Milik atas
nama .................................., nomor ........, kecamatan, surat ukur ...... Luas ......
3. Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris sepakat mengadakan pembagian harta
warisan dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :
1) Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri rumah sertifikat Hak Milik
tersebut sepakan diberikan kepada saudari ibu ..........
2) ibu .......... mengganti bagian hak ahli waris yang belum menerima bagiannya
dengan Nominal senilai Rp... Juta Rupian.
3) Apabila saudari ibu .......... menjual tanah beserta rumah nya maka ahli waris
lainnya sudah tidak memiliki hak apapun atas rumah yang dijual tersebut.
4) Untuk pembagian kepada (Alm) ibu Nuni akan diwakilkan kepada putra beliau
yang bernama .......

Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini disaksikan oleh :

1. Nama : 2. Nama : 3. Nama :

Umur : Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan : pekerjaan :
Alamat : Alamat : Alamat :

Demikian Surat pernyataan pembagian waris ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari
siapapun dan pihak manapun, apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas
Surat Pernyataan Pembagian Harta Waris ini kami bertanggungjawab baik secara langsung
maupun tidak langsung dihadapan pejabat yang berwenang.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku ahli waris :

Matrai 6000 Matrai 6000 Matrai 6000

( ) ( ) ( )