Anda di halaman 1dari 1

SURAT PELEPASAN SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Pihak Pertama
Nama : SUPARNI MANSYUR
Umur : 52 Tahun / 64.7302.300657.0005
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Selumit RT/RW : 3/0 Kel. Selumit Kec. Tarakan Tengah
Kota Tarakan

Pihak Kedua
Nama : Syukri
Umur : 31 Tahun / 64.7301.210279.0005
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gajah Mada RT 21 Kel. Karang Anyar Pantai
Kec. Tarakan Barat, Kota Tarakan

Bahwa pihak pertama diatas telah melepaskan tanahnya (menjual) berukuran


7,5 m x 20 m. kepada pihak kedua, tidak ada paksaan dari pihak manapun setelah itu
kedua belah pihak bersedia menandatangani Surat pelepasan ini

Tarakan, 19 Juni 2009

Pihak Pertama Pihak Kedua] Saksi I Saksi II

( SUPARNI MANSYUR) ( SYUKRI ) ( TAMRIN ) ( M. DARWIS )

Mengetahui
Ketua RT

(_________________)