Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL ‘’C-1

RESOR TARAKAN
SEKTOR TARAKAN BARAT
Jl. Jendral Sudirman Tarakan 77111

SURA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG


NOMOR POLISI : STPL/04/B/XI/2004 SPK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Rabu
tanggal 15 Agustus 2004 sekitar Jam 10.00. telah datang ke Polsek tarakan Barat
seorang warga Indonesia mengaku.

Nama : Ismail
Tempat Tgl Lahir : Maros 31 Desember 1962
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia / Bugis
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Selumit Pantai RT. 11 Tarakan Tengah

Melaporkan tentang kehilangan/kebakaran surat-surat penting berupa :


- Ijazah dengan No 082/ND/4/A.SK/1976.
- Surat-surat Izin Usaha UD Mina Nelaya bersdasarkan Surat Pengantar RT 11
terjadi
Terjadi pada hari : Jumat 10 Agustus 2004 08.10 Wite
Diperkirakan di : beringin, Pesisir Indah RT 11 No 73
Atas kerugian : surat-surat penting.
Alamat : ada

Sesuai dengan laporan ini/pengaduan dengan No. POL LKB/32/11/B/2004


kA.POSPOL tanggal 10 Agustus 2004.

Dengan demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang


kehilangan/kebakaran surat-surat penting ini dibuat. Agar dipergunakan seperlunya.

PELAPOR

ISMAIL