KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANGKA BELITUNG

SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU
Jalan Komplek Perkantoran Air Itam No.01

“PRO JUSTITIA” MODEL : B

LAPORAN POLISI
Nomor: LP / 08 / 01 / 2021 / PS / Res PSB / Sek-SB

YANG MELAPORKAN :

1. NAMA : ZAINUDDIN MUKTAMAR

2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Tanjungpandan, 29 Maret 1979
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. AGAMA / KEPERCAYAAN : Islam
5. PEKERJAAN : Wiraswasta
6. ALAMAT : Jl. Sukadamai No.170 Desa Kepatihan, Kecamatan
Tembagapura, Kabupaten Belitung
7. KEWARGANEGARAAN : Warga Negara Indonesia

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. WAKTU KEJADIAN : Hari Kamis tanggal 17 Februari 2021, sekira pukul 13.00 WIB.
2. TEMPAT KEJADIAN : Jl. Air Merbau No.12 Desa Paal Satu, Tanjungpandan,
Belitung.
3. APA YANG TERJADI : Pemalsuan Ijazah SMA
4. SIAPA :
a. TERLAPOR : Lidik
NAMA : Sukardi
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UMUR : 35 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jl. Air Merbau No.12 Desa Paal Satu, Kecamatan
Tanjungpandan, Kabupaten Belitung

b. KORBAN : Pelapor Sendiri

 NAMA : Zainuddin Muktamar
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UMUR : 29 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Jl. Sukadamai No.170 Desa Kepatihan, Kecamatan
Tembagapura, Kabupaten Belitung.

5. BAGAIMANA TERJADI : Tindak pidana ini terjadi di hari kamis tanggal 17 februari
2021 bertempat di Jl. Air Merbau No.12 Desa Paal Satu,
Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten Belitung, terjadi
perbuatan pidana dalam pemalsuan ijazah.
6. KAPAN DILAPORKAN : Hari kamis tanggal 17 Februari 2021 15.20 AM WIB.

TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Melanggar Pasal ..... KUHP
1. Nama : Sukardi, Umur : 35 tahun, Pekerjaan : Wiraswasta,
Agama : Islam, Jenis Kelamin : Laki-laki,
Kewarganegaraan : WNI, Alamat : Di Jl. Air Merbau No.12
Desa Paal Satu, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung.
2. Nama : Ismed Sofyan, Umur : 25 tahun, Pekerjaan :
Wiraswasta, Agama : Kristen, Jenis Kelamin : Laki-laki,
Kewarganegaraan : WNI, Alamat : Di Jl. Air Merbau No.13
Desa Paal Satu, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung.
3. Nama : Budi Panjaitan, Umur : 42 tahun, Pekerjaan :
Wiraswasta, Agama : Khatolik, Jenis Kelamin : Laki-laki,
Kewarganegaraan : WNI, Alamat : Jl. Air Merbau No.15
Desa Paal Satu, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung.

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT:

- 2 (dua) unit Printer merk Cannon
Pada hari kamis kira-kira jam 13.00 WIB telah terjadi
- 1 (satu) set PC Komputer
sebuah tindak pidana pemalsuan sebuah Ijazah SMA
- 1 (satu) bundel Kertas
yang dilakukan oleh terduga dikediamannya yang
bertempat tinggal Di Jl. Air Merbau No.12 Desa Paal
Satu, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung.
Pelapor / pengadu memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya dan membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Pelapor

Zainuddin Muktamar

Tindakan Yang Dilakukan :

- Menerima Laporan
- Membuat Laporan Polisi
- Membuat Tanda Bukti Laporan

Tanjungpandan, 17 Februai 2021

Yang membuat laporan

Yudi Hermawan
Brigpol NRP.82110883

MENGETAHUI
KEPALA SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU
POLDA BABEL

Ari Wibowo, S.H.

IPTU NRP. 90780151