I<EPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT JEMBER
JlN.R.A. I<ARTINI 17 JEMBER 68137

SURAT PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR POLISI: STPL/55/B/Al/2024-SPKT

Yang bertanda tangan diba"vah ini menerangkan bah,va pada hari Rabu, 10 Januari
2024 Sekitar pukul 10:00 Telah Datang ke polda Jember Seorang Warga Indonesia
mengaku,
NAMA :KASENO
TEMPUTTGL : JEivlBER 13 APRIL 1968 ( 59)
LAHIRAGAMA : ISLAivl
SUKU/BANGSA :INDONESIA
PEKERJAAN :WIRASWASTA
ALAMAT : DUSUN SUivIBEREJO

Melaporkan Ten tang Kehilangan/Kebakaran Surat-surat Penting Berupa:

KTP ( 35090130468000 I )
- SIM {KASENO-SIM.C)

TERJADI PADA : RABU 10 JANUARI 2024

JAM DIPERKIRAKAN : 15.10 WIB
DI ATAS KERUGIAN : Dokumen penting
ALAMAT : Dusun Sumberejo
Sesuai dengan laporan ini/pengaujuan dengan No. POL LKD/32/01/D/ 2024
KA.POLDA tanggal 10 _Januari 2024

Denga1i demikian surat tanda pe1ierimaan Ianoran/pengaduan tentang kehila1igan!

kebakaran surat-surat penti1ig ini aibuat agar di pergunakan seperlunya.

PELAPOR