KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR KOTA SIDOARJO
Jalan Raya Cemengkalang No. 12 , Sidoarjo 12345

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

BARANG / SURAT-SURAT

Nomor : SKTLK – BS/ 7810 / I / YAN. 2. 4. /2023/ SPKT / Polresta Sidoarjo

Telah datang melapor ke SPKT Polresta Sidoarjo pada hari Kamis tanggal 09 Februari 2023
Pukul 08.30 Wib dengan identitas Pelapor sebagai berikut :

1. NIK : 3515150303820006
2. Nama : FANIYANTO
3. Tempat / Tgl Lahir : SIDOARJO / 03 MARET 1982
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Alamat : DESA SUKO RT 009 RW 002 KECAMATAN SIDOARJO

A. No Telp : -

Telah kehilangan :
Asli Kartu Keluarga (KK) NO : 3515082107100006 a.n : FANIYANTO .

Pelapor

FANIYANTO
Perhatian :

1. Apabila laporan ini tidak benar dan tidak dipergunakan sebagaimana semestinya, baik sipelapor maupun orang
yang mempergunakannya dapat dituntut sangsi pidana sesuar hukum yang berlaku.

2. Apabila barang / surat yang hilang tersebut ditemukan kembali, maka Pelapor segera melaporkannya kembali
dengan membawa Surat Keterangan tanda Lapor Kehilangan ini.

3. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilsngan ini berlaku. SATU BULAN sejak tanggal dikeluarkan.
 SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN
BARANG / SURAT-SURAT

Nomor : SKTLK – BS/ 7810 / I / YAN. 2. 4. /2023/ SPKT / Polresta Sidoarjo

Telah datang melapor ke SPKT Polresta Sidoarjo pada hari Kamis tanggal 09 Februari 2023
Pukul 08.30 Wib dengan identitas Pelapor sebagai berikut :

8. NIK : 3515150303820006
9. Nama : FANIYANTO
10.Tempat / Tgl Lahir : SIDOARJO / 03 MARET 1982
11.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
12.Agama : ISLAM
13.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
14.Alamat : DESA SUKO RT 009 RW 002 KECAMATAN SIDOARJO

A. No Telp : -

Telah kehilangan :
Asli Kartu Keluarga (KK) NO : 3515082107100006 a.n : FANIYANTO .
 Pelapor

FANIYANTO

Perhatian :

1. Apabila laporan ini tidak benar dan tidak dipergunakan sebagaimana semestinya, baik sipelapor maupun orang
yang mempergunakannya dapat dituntut sangsi pidana sesuar hukum yang berlaku.

2. Apabila barang / surat yang hilang tersebut ditemukan kembali, maka Pelapor segera melaporkannya kembali
dengan membawa Surat Keterangan tanda Lapor Kehilangan ini.

3. Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilsngan ini berlaku. SATU BULAN sejak tanggal dikeluarkan.