PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

KECAMATAN PADEMANGAN
KELURAHAN ANCOL
Jl. Ancol Bar. III No.1 RT : 001 RW : 003 Ancol, Tlp : Telp : 021 6925911 Jakarta Utara 14430

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 158/0153/SKD/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Ancol Kec. Pademangan Jakarta Utara
menerangkan bahwa:

1. Nama : CHATRINE SOEMADI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Maret 1978
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/ Islam
5. Pekerjaan : Pegawai Swasta
6. Alamat : Jl. Lodan Dalam RT/RW 011/008 Kelurahan Ancol
Kecamatan Pademangan Jakarta Utara
7. Keperluan : Pengajuan Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
8. Keterangan : Sesuai Surat Pengantar dari RT/RW 011/008, Tanggal 07
Februari 2024 Menerangkan bahwa yang bersangkutan masih
berdomisili di alamat tersebut diatas dan Belum Menikah Lagi.
9. Yang bersangkutan terdaftar sebagai Penduduk Kelurahan Ancol Kecamatan
Pademangan Jakarta Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada
yang berkepentingan harap maklum.

Jakarta, 12 Februari 2024

KEPALA KELURAHAN
ANCOL
Ditandatangani secara elektronik
oleh

Tanggal Kadaluarsa, Drs. Rusmin, M.Si

10-08-2024 NIP : 196705011998031005

Drs. Rusmin, M.Si

Penata Tk. I
NIP : 196705011998031005