PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DISTRIK MANOKWARI BARAT

KELURAHAN MANOKWARI TIMUR
Alamat : Jl Brawijaya. Telp. (0986) ......... Kode Pos. 98311

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474.1 / / KEL-MKW TIMUR / I / 2023

Kepala Kelurahan Manokwari Timur menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YAN RAHAKRATAT

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Gombong, 12- 01 - 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Bhayangkara Aspol
RT / RW : 001 / 003
Bahwa yang bersangkutan Atas Nama “ YAN RAHAKRATAT (Alm)” telah meninggal dunia
dan menurunkan warisan kepada pasangannya ( Istri ) atas nama :
Nama : ELISABETH YEANE
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 05 – 11 - 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 9202124511680001
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bhayangkara Aspol

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Manokwari
Pada Tanggal : 04 Januari 2023

LURAH MANOKWARI TIMUR

MUHAMMAD ADI SETYAWAN, S.STP

Penata Muda
NIP. 19961218 201908 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN MANOKWARI TIMUR
Jl. Brawijaya. Telp. (0986) ………. Kode Pos. 98312

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 472.2 / / MKW .TIMUR /XI/ 2022

Kepala Kelurahan Manokwari Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LENY MARLINA TANTIWATY

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Manokwari, 13 Desember 1974
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Aru Kampung Ambon Tengah
Agama : Islam
RT / RW : 003 / 002
NIK : 9202016409680002

Adalah benar-benar mempunyai Suami yang bernama : SUBEKAN yang telah meninggal
Dunia pada Tanggal 13 November 2020. Sehingga yang bersangkutan diatas adalah benar-
benar Berstatus Janda dan sampai dengan saat ini belum menikah lagi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 14 November 2022

LURAH MANOKWARI TIMUR,
.

MUHAMMAD ADI SETYAWAN, S.STP

NIP. 19961218 201908 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN PADARNI
Jenderal Sudirman. Telp. (0986) ………. Kode Pos. 98312

SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA

Nomor : 472.2 / / PDR / II / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

adalah benar penduduk warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas
yang telah menjadi Janda/Duda setelah ditinggal mati oleh suaminya/istrinya yang bernama :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Meninggal Dunia Tanggal :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 10 Februari 2021

an. LURAH PADARNI,
KASI. PEMERINTAHAN

SEM YAFETH RAYAAR

NIP.197409092008011010
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN PADARNI
Jl. Jend. Sudirman ...... Tlp. ( 0986 ) ........ Kode Pos 98311

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

NOMOR : 479 / / PDR / IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Kelurahan Padarni, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LOUISA KUBIARI

2. Tempat Tanggal Lahir : Manokwari, 09 Maret 1970
3. NIP : 197003091997122001
4. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK.I ( II/d )
5. Jabatan : Staf
6. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab.
Manokwari
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Bandung
8. Meninggal Dunia Pada Tanggal : 21 Agustus Tahun 2021 di Manokwari

Berdasarkan data-data yang ada pada kami, Almarhum meninggalkan anak – anak kandung
sebagai ahli waris adalah sebagai berikut :

1. Nama Regina Ruth Dorce Yarangga

2. Tempat Tanggal Lahir Manokwari , 20 November 2000
3. Alamat Jln. Bandung
1. Nama Johan Patrick Baltazar Yarangga
2. Tempat Tanggal Lahir Manokwari, 21 April 2002
3. Alamat Jln. Bandung
1. Nama Opy Rimani Lidya Yarangga
2. Tempat Tanggal Lahir Manokwari, 12 Maret 2004
3. Alamat Jln. Bandung

Demikian Surat Keterangan Yatim Piatu ini dibuat dengan sebenar – benarnya mengingat
sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 28 September 2021

an. LURAH PADARNI,
KASIE. EKBANG

FLORA MANDOSIR
NIP. 197707072012032001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN PADARNI
Jalan Jenderal oedirman Tlp. ( 0986 ) .............. Kode Pos. 98311

SURAT KETERANGAN AHLIWARIS

Nomor : 941.3 / 88 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Padarni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LARIANSE
2. U m u r : 75 TAHUN
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : Jl. Jend Sudirman

Adalah benar – benar Suami dari Wambagi, yang meninggal pada Tanggal 16 – 04 –

2013 dan berdomisili di Kelurahan Padarni Distrik Manokwari Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 06 Februari 2020

a.n. LURAH PADARNI

KASI. PEMERINTAHAN,
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN PADARNI
Jalan Jendral Soedirman Tlp. ( 089 ) …… Kode Pos. 98311

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 941.3 / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Padarni menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : JACOB J. SAHERTIAN

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 04 – 11 - 1952
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
.Alamat : Jl. Merdeka No. 30
RT / RW : 003/ 002
No. K T P : 9202010411520001

Adalah benar – benar berdomisilih di Kelurahan Padarni Distrik Manokwari Barat yang telah
meninggal dunia pada hari minggu tanggal 12 Novemberi 2017. Menyetujui penjualan sebidang
tanah di jalan brawijaya dengan ukuran 1. 746 M2 :

N a m a : ANASTASIA ANJELIA SAHERTIAN

Tempat Tanggal Lahir : Manokwari, 26 – 01 - 2003
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jln.Merdeka No. 30
RT / RW : 003 / 002
NIK : 9202016601030001

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 12 Desember 2019

LURAH PADARNI,

RIFQI A. SETIYADI, S.STP

NIP. 19920113 201406 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI BARAT
KELURAHAN PADARNI
Jalan Jendral Soedirman Tlp. ( 089 ) …… Kode Pos. 98311

SURAT KETERANGAN
Nomor : 941.3 / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Padarni menerangkan dengan sesungguhnya
bahawa :

Nama : NELLY AMUNAW

Tempat Tanggal Lahir : Pakreki Numfor, 28 – 05 - 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Bandung Borarsi
RT / RW : 02 / 02
Nomor N I K : 9202126805590001

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NO.
URT N A M A *-1 HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ Nomor NIK KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH *-2
1 2 3 4 5 6 7

01. MUSA ORIDEK ANAK 28-05-1994 MAHASISWA - Anak

WANMA KANDUNG Kandung

02. YULIA ANAK 17-07-2003 PELAJAR - Anak

PAPUANA KANDUNG Kandung
WANMA
 Manoklwari, 05 Maret 2015

KEPALA KELURAHAN PADARNI

ARIFIN ANGIRWALU,SH,M.Si
NIP. 196903092003121006

DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN TRANSPORT LOKAL

DALAM RANGKA PENYAMAPAIAN REKAP DPTHB
KE PPD DISTRIK MANOKWARI BARAT
TANGGAL 27 MARET 2019

No Nama Penerima Jabatan Gol Besar Uang Transpot Tanda Tangan

Rp/Hari Jumlah Jumlah
Hari

1 John Korwa Ketua - 340,000 1 340,000 1…………………

2 Saene Anggota - 340,000 1 340,000 2………………….

3 Peniel. P. Wanma Anggota - 340,000 1 340,000 3………………..

Jumlah 1.0200 000 1.0200 000

Manokwari, 27 Maret 2019

Mengetahui/ menyetujui
Sekretaris PPS Kelurahan Padarni Staf Sekretaris Urusan Keuangan
PPS Kelurahan Padarni

SEM YAFETH RAYAAR RIFQI A. SETIYADI, S.STP

NIP. 197409092008011010 NIP. 197409092008011010
 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN TRANSPORT LOKAL
DALAM RANGKA PENYAMAPAIAN REKAP DPTHB
KE PPD DISTRIK MANOKWARI BARAT
TANGGAL 22 MARET 2019

No Nama Penerima Jabatan Gol Besar Uang Transpot Tanda Tangan

Rp/Hari Jumlah Jumlah

Hari

1 Sem Yafeth Rayaar Sekretaris Pengatur 340,000 1 340,000 1………………

PPS Muda
TK.I(IIb)
2 Rifqi A. Setiyadi,S.STP Anggota Penata 340,000 1 340,000 2……………
Sekretaris PPS (III/a)

Jumlah 680,000 680,000

Manokwari, 22 Maret 2019

Mengetahui/ menyetujui
Sekretaris PPS Kelurahan Padarni Staf Sekretaris Urusan Keuangan
PPS Kelurahan Padarni

SEM YAFETH RAYAAR RIFQI A. SETIYADI, S.STP

NIP. 197409092008011010 NIP. 197409092008011010
 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN TRANSPORT LOKAL
DALAM RANGKA KORDINASI KE PPD
DISTRIK MANOKWARI BARAT
TANGGAL 23 MEI 2019

No Nama Penerima Jabatan Gol Besar Uang Transpot Tanda Tangan

Rp/Hari Jumlah Jumlah

Hari

1 Saene Anggota -- 340,000 1 340,000 1………………

Jumlah 340,000 340,000

Manokwari, 23 Mei 2019

Mengetahui/ menyetujui
Sekretaris PPS Kelurahan Padarni Staf Sekretaris Urusan Keuangan
PPS Kelurahan Padarni

SEM YAFETH RAYAAR RIFQI A. SETIYADI, S.STP

NIP. 197409092008011010 NIP. 197409092008011010