Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DISTRIK MANOKWARI BARAT


KELURAHAN MANOKWARI TIMUR

Alamat : Jl. Brawijaya – Manokwari Kode Pos : 98311

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT USAHA


NOMOR : 593.3/39/KEL

Kepala Kelurahan Manokwari Timur, dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : NANING ENDRA DETAYANTI


NIK : 9202014901900001
Tempat Tanggal Lahir : NABIRE, 09-01-1990
Jenis Usaha : LOSMEN
Lokasi Usaha : JL. KOTA RAJA NO. 13
Alamat Penanggung Jawab : JL. KOTA RAJA NO. 13
RT/RW : 003/004
Kelurahan : MANOKWARI TIMUR
Distrik : MANOKWARI BARAT

Benar-benar “ LOSMEN “ tersebut terletak atau berdomisili di Kelurahan Manokwari Timur,


Distrik Manokwari Barat, Kabupaten Manokwari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 21 Desember 2020

KEPALA KELURAHAN WOSI

FRANSISCA D. BURWOS, S.STP


PENATA TK. I
NIP. 198209062003122001

Anda mungkin juga menyukai