PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DISTRIK MANOKWARI BARAT

KELURAHAN WOSI
Jl. Pertanian Wosi Telp. (0986) 214308

SURAT KETERANGAN DOMISILIPARTAI

NOMOR: 027/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama DAUD MANDACAN, SE

NIP 19680322 2007011 010
Jabatan Kepala Kelurahan Wosi
Alamat Jl. Pertanian Wosi

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Partai : DPD PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA (PSI)
Alamat Perusahan : Jl. Trikora Taman Ria, RT/RW 003/015
Kelurahan Wosi Distrik Manokwari Barat
Nama Pimpinan : PETRIX B. TANDIRERUNG, SH
NIK :9202121910820005
NPWP
Status Tanah : Milik Sendiri/Sewa
Bangunan : Milik Sendiri/Sewa
Bidang Usaha : POLITIK

Adalah benar-benar Tanah yang di Maksud berdomisili di Kelurahan Wosi Distrik Manokwari Barat
Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Manokwari