Nama : VINSENSIUS SO
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tuanio-Pagomogo-Nangaroro-Nagekeo
Saya sebagai orang tua murid dari anak : YOHANES BRIYANTO JAWA
dengan ini kami memberikan keluasan kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) di Tingkat Provinsi dan
atau pada event-event selanjutnya di bawah koordinasi dan tanggung jawab Kepala
Sekolah, Guru Pendamping dan Pejabat berwenang.
Demikian Surat Keterangan Keluasan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.