KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RANCASARI

JL. Cipamokolan No. 21 Tlp. (022) 7510082 Bandung

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor :B.135/KUA.10.19.24/1/Pw.01/II/2020

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Rancasari Kota Bandung, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : GITA CAHYA ANDINI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 14-08-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Nikah/Belum Nikah : Belum Nikah
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bodogol No. 14 RT. 001 RW. 004
Kel. Mekarjaya Kec. Rancasari Kota Bandung

Menerangkan bahwa berdasarkan Surat Keterangan dari Kelurahan Mekarjaya Kecamatan

Rancasari Kota Bandung No. 43/UM/MKRJ/II/2020 tanggal 26 Februari 2020 dan pengakuan yang
bersangkutan, orang tersebut BELUM MENIKAH.
Surat Keterangan ini berlaku untuk : Satu kali penggunaan

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Bandung, 24 Februari 2020

Kepala,

H. IING SHOLIHIN