PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TENAYAN RAYA

KELURAHAN PEBATUAN
JL. DARU-DARU, KULIM TELP. KODE POS 28289

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 349/S.Ket-PBT/X/2023

Lurah Pebatuan , Kecamatan Tenayan Raya, Kota Pekanbaru, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARI TUA MANULLANG

Tempat / Tanggal Lahir : Sei Meranti, 09-04-1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
No. KTP : 1222030904900006
Alamat : Simpang Harapan, RT. 010 RW. 005, Kel/Desa. Simpang
Harapan, Kecamatan Tambusai Utara, Kab. Rokan Hulu
Provinsi Riau.

Berdasarkan Surat pernyataan dari surat keterangan RT/RW 002/011 bahwa benar nama
tersebut diatas adalah benar penduduk yang berdomisili di : Jalan Kadiran, Perumahan Wahana
Mandiri 5 No. A4 RT. 002 RW. 011 Kelurahan Pebatuan, Kecamatan Tenayan Raya, Kota
Pekanbaru, Provinsi Riau.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal 16 Oktober 2023

Pjs. KELURAHAN PEBATUAN

SUWANDI NASUTION, S.IP

NIP. 197412192009011004