PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TAMPAN
KELURAHAN SIMPANG BARU

SURAT KETERANGAN PISAH

No :189/SKP/RT 001 – RW 005/X/2023

Ketua Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 005 Kelurahan Simpang Baru, Kec. Tampan, Kota
Pekanbaru, dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama : SRI UTAMI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/ Tgl.Lahir : DOLOK MASIHOL, 30-04-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No.KTP : 1407057004900002
Alamat KTP : Kelurahan Sidomulyo Barat Kecamatan Tampan

Nama tersebut diatas adalah benar bahwa “Sudah tidak tinggal serumah” lagi dengan suami. Adapun
hal dibuatnya surat keterangan ini adalah untuk “Syarat Pengajuan Kredit Sepeda Motor”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 17 Oktober 2023

Mengetahui
Ketua RW 005 Ketua RT 001

Bobi Nawan Rahul Budiantio