PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN TAMBUSAI
DESA TAMBUSAI BARAT
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 119/SKD - TB/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tambusai Barat Kecamatan Tambusai,
Kabupaten Rokan Hulu,  menerangkan bahwa :

Nama : FRENDI YANA ASMARA SURBAKTI

NIK : 1221051702960004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Libo,17-02-1996
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sungai Korang 000 Rw 000, Desa Sungai Korang
Kecamatan Sungai Korang, Kabaputen Padang Lawas,
Provinsi Sumatera Utara

Nama tersebut diatas  adalah benar berdomisili di Tandihat, RT 001 RW 001, Desa
Tambusai Barat, Kecamatan tambusai, Kabupaten Rokan Hulu.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tandihat, 07 January 2023

Kepala Desa Tandihat

RISLAN LEO FENDI. HSB