PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

KECAMATAN MUARA UYA

KANTOR KEPALA DESA RIBANG
Jln. Bukti Utama No.01 RT.008 Ribang Kec. Muara Uya Kab. Tabalong Kode pos :71573
email kantordesaribang@gmail.com

 
Surat Keterangan Domisili
Nomor : B-103/RBG/PEM/05/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, a.n. Kepala Desa Ribang Kecamatan Muara Uya Kabupaten
Tabalong dengan ini menerangkan :
NIK/No. Passport : 6309076306000002
Nama : RISMA NUR FITRIA
Tempat, tanggal lahir : BANYUWANGI, 18-01-2000
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : -
Alamat sesuai KTP/Passport : DUSUN TEMPUREJO RT 005 RW 002 KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN PURWOHARJO KABUPATEN BANYUWANGI
Kewarganegaraan : WNI
Alamat tinggal sekarang : RIBANG RT 013 KECAMATAN MUARA UYA KABUPATEN
TABALONG
Jumlah pengikut yang tinggal : - orang
Data pengikut yang tinggal : Terlampir

Bahwa nama tersebut adalah benar bertempat tinggal sebagaimana alamat yang diterangkan
di atas.
Surat keterangan domisili ini diberikan untuk MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 
    Ribang, 15 Mei 2023
    a.n. Kepala Desa Ribang
    Sekretaris Desa
     

 
    MAULANA FAHMI