PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN TANA LILI

DESA RAMPOANG
Alamat : Jln. Veteran Dusun Benteng Poros Patila-Munte. Kode pos : 92966

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 470/ 233 / Rampoang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MURSANG, SE
Jabatan : Kepala Desa Rampoang

Menerangkan bahwa:

Nama : BASRI
NIK : 7324060110920002
Tempat / Tanggal Lahir : Wotu, 01-10-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Benteng, Rt.02/Rw.-, Desa Rampoang, Kec. Tana Lili
Kabupaten Luwu Utara, Provinsi Sulawesi Selatan

Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Desa Rampoang Kecamatan Tana lili
Kab. Luwu Utara, Dan datang/melaporkan kehilangan suatu/beberapa Barang/Dokument miliknya
ke pihak Pemerintah Desa berupa :
1. OBJEK : KARTU KELUARGA (Asli) atas nama BASRI
2. NOMOR K.K : 7322121711150001

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk ditindak lanjuti dan dipergunakan
sebagaimana mestinya menyangkut hal tersebut di atas. Atas Perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Rampoang, 23 / 05 / 2022
Kepala Desa Rampoang

MURSANG, SE