SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPARMAN
NIK : 5203013112810177
Tempat/tanggal lahir : Mendana, 31 Desember 1981
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Peresak,rt :,rw :,kodepos :83672,telp : RT - RW 02
Wilayah Peresak Desa Mendana Raya Kecamatan
Keruak Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Menyatakan bahwa :
Nama : AHMAD ARIS FIKRI
NIK : 5203011407160001
Tempat/Tanggal Lahir : Keruak, 14 Juli 2016
Anak Ke :2
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : PANGGUNGAN,RT :,RW :,Kodepos :83672,Telp : RT
- / RW 03 Wilayah Panggungan Desa Mendana Raya
Kecamatan Keruak Kabupaten Lombok Timur
Adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : SABARIAH
NIK : 5203014107890324
Tempat/Tanggal Lahir : Montong Baan, 01 Juli 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Panggungan,rt :,rw :,kodepos :83672,telp : RT - RW
03 Wilayah Panggungan Desa Mendana Raya
Kecamatan Keruak Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : BAIQ DIAN NURWAYUNI, A.Md.Keb.
NIK : 00000000000000
Pekerjaan : BIDAN DESA
Alamat : MENDANA RAYA

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

Mendana Raya, 03 Februari 2021

Saksi I Yang membuat pernyataan,

ABDULLAH
NIK : 5203011202860002
SUPARMAN
Saksi II
Nomor : /061/DS-MDR/2021
Mengetahui;
Kepala Desa Mendana Raya,
HUNAIF AFIFUDDIN ADNAN
NIK : 5203012707860007

SUPARMAN

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan
Kelahiran tidak terpenuhi
- Mohon dilampirkan Foto Copy KTP masing-masing saksi

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)