PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

KELURAHAN SIMPANG SELAYANG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : K.04.1.KEL-KES/ / X / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Amsal Julianti Panjaitan
Tempat / Tgl Lahir : Medan, 03-07-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : JL B TEROMPET KOMP DL SITORUS LK VII

Keterangan :
1. Yang bersangkutan tersebut diatas benar adalah Penduduk Kelurahan SIMPANG
SELAYANG , Kecamatan Medan Tuntungan
2. Yang bersangkutan benar tergolong Keluarga Kurang mampu dalam segi ekonomi
Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam Pengurusan Bantuan di Dinas Sosial dan
Pemberdayaan Masyarakat.
DIKELUARKAN DI : MEDAN
PADA TANGGAL : 16– 11 - 2023
LURAH SIMPANG SELAYANG

LISA PRIMANOVITA PURBA, SH

NIP.19820716 200212 2 001