SURAT KETERANGAN STATUS KEPESERTAAN MAHASISWA

PADA PROGRAM KAMPUS MERDEKA KEMENDIKBUDRISTEK

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

NIP/NIY : [Nomor Induk Pegawai/Yayasan]

Perguruan Tinggi : [Nama Perguruan Tinggi]

Jabatan : [Ketua Unit MBKM / yang setara]

dengan ini menerangkan bahwa,

Nama Lengkap : [Nama Lengkap Mahasiswa Pemohon]

Nomor Induk Mahasiswa :

Nomor KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :

Program Studi :

adalah benar [belum pernah program Kampus Merdeka Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi. Demikian keterangan ini saya buat atas permohonan mahasiswa yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan dalam rangkaian pendaftaran Program Indonesian International Student Mobility
Awards (IISMA).
[NAMA KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]
                                [Ketua Unit MBKM / yang setara]
                    [Nama Lengkap Ketua Unit MBKM / yang setara]
                               NIP/NIY. [NOMOR INDUK PEGAWAI/YAYASAN  tuliskan salah satu