[Logo dan Nama Perguruan Tinggi]

No :…
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Pernyataan komitmen dan kesanggupan mendukung Program IISMA 2023

Kepada Yth.
Ketua Program IISMA
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Republik Indonesia

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Nomor Induk Pegawai/Yayasan :
Jabatan : Ketua/Kepala Program Studi
Bertindak untuk dan atas nama [Nama Program Studi, Fakultas, Perguruan Tinggi] menyatakan
komitmen dan kesanggupan untuk mendukung dan mensukseskan Program Indonesian
International Student Mobility Awards (IISMA) 2023, termasuk namun tidak terbatas pada hal-hal
sebagai berikut:
1. Memberikan rekomendasi bagi mahasiswa untuk mengikuti program IISMA 2023 dengan
pilihan mitra di luar negeri;
2. Mengakui mata kuliah beserta kodenya dan memberikan kredit setara 20 (dua puluh) sks
yang diperoleh mahasiswa dari Mitra Luar Negeri Program IISMA 2023, sesuai ketentuan
Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 74/P/2021
tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka;
3. Mengikuti ketentuan Program IISMA 2023 dan mendukung suksesnya pelaksanaan
Program Kampus Merdeka;

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Kota], [Tanggal]
Yang membuat pernyataan, Menyetujui,
Ketua/Kepala Program Studi [Program Studi] Kepala Kantor Urusan Internasional
Meterai 10.000
[Nama Pejabat] [Nama Pejabat]
[Nomor Induk Pegawai/Yayasan] [Nomor Induk Pegawai/Yayasan]
 [Logo dan Nama Perguruan Tinggi]

Lampiran

Nomor :

Tanggal :

Daftar Mahasiswa Calon Peserta Program IISMA Sarjana 2023

No Nama Mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri Negara Tujuan Mata Kuliah

Tujuan

1 1. … 1. …
2. … 2. …
3. …
4. …

[Nama Kota], [Tanggal]

Ketua/Kepala Program Studi [Program Studi]

TTD & Cap

[Nama Pejabat]
[Nomor Induk Pegawai/Yayasan]
 [Logo dan Nama Perguruan Tinggi]

No :…
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Pernyataan komitmen dan kesanggupan mendukung Program IISMA 2023

Kepada Yth.
Ketua Program IISMA
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Republik Indonesia

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Nomor Induk Pegawai/Yayasan :
Jabatan : Ketua/Kepala Program Studi
Bertindak untuk dan atas nama [Nama Program Studi, Fakultas, Perguruan Tinggi] menyatakan
komitmen dan kesanggupan untuk mendukung dan mensukseskan Program Indonesian
International Student Mobility Awards (IISMA) 2023, termasuk namun tidak terbatas pada hal-hal
sebagai berikut:
1. Memberikan rekomendasi bagi mahasiswa untuk mengikuti program IISMA 2023 dengan
pilihan mitra di luar negeri;
2. Mengakui mata kuliah beserta kodenya dan memberikan kredit setara 20 (dua puluh) sks
yang diperoleh mahasiswa dari Mitra Luar Negeri Program IISMA 2023, sesuai ketentuan
Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 74/P/2021
tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka;
3. Mengikuti ketentuan Program IISMA 2023 dan mendukung suksesnya pelaksanaan
Program Kampus Merdeka;

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Kota], [Tanggal]
Yang membuat pernyataan, Menyetujui,
Ketua/Kepala Program Studi [Program Studi] Kepala Kantor Urusan Internasional
Meterai 10.000

[Nama Pejabat] [Nama Pejabat]

[Nomor Induk Pegawai/Yayasan] [Nomor Induk Pegawai/Yayasan]
 [Logo dan Nama Perguruan Tinggi]

Lampiran

Nomor :

Tanggal :

Daftar Mahasiswa Calon Peserta Program IISMA Vokasi 2023

No Nama Prodi Nomenklatur Institusi Pendidikan Luar Negeri Negara Tujuan

Mahasiswa Prodi* Tujuan

1 1. …
2. …

[Nama Kota], [Tanggal]

Ketua/Kepala Program Studi [Program Studi]

TTD & Cap

[Nama Pejabat]
[Nomor Induk Pegawai/Yayasan]

* Harap cantumkan sesuai ketentuan nomenklatur yang diatur dalam Kepmen 257/M/KPT/2017 dapat dilihat di
https://iisma.id/NomenklaturProdiVokasi
 [Logo dan Nama Perguruan Tinggi]

SURAT KETERANGAN STATUS KEPESERTAAN MAHASISWA

PADA PROGRAM KAMPUS MERDEKA KEMENDIKBUDRISTEK

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : [Nama Lengkap Ketua Unit MBKM / yang setara]

NIP/NIY : [Nomor Induk Pegawai/Yayasan]

Perguruan Tinggi : [Nama Perguruan Tinggi]

Jabatan : [Ketua Unit MBKM / yang setara]

dengan ini menerangkan bahwa,

Nama Lengkap : [Nama Lengkap Mahasiswa Pemohon]

Nomor Induk Mahasiswa :

Nomor KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :

Program Studi :

adalah benar [belum pernah mengikuti / hanya telah mengikuti satu]* program Kampus Merdeka
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi. Demikian keterangan ini saya buat atas
permohonan mahasiswa yang bersangkutan agar dapat dipergunakan dalam rangkaian pendaftaran
Program Indonesian International Student Mobility Awards (IISMA).

[NAMA KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]

[Ketua Unit MBKM / yang setara]

[Nama Lengkap Ketua Unit MBKM / yang setara]

NIP/NIY. [NOMOR INDUK PEGAWAI/YAYASAN]

* tuliskan salah satu