Format Proposal Usulan Program Talenta Inovasi Indonesia Tahun

Anggaran 2021

PROPOSAL USULAN
PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA
TAHUN ANGGARAN 2021

OLEH
(Nama Lengkap Peserta)
(Jenjang/Program Studi)
(Perguruan Tinggi Tempat Studi)

KEMENTERIAN PEDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI, RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT SUMBER DAYA
2021
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang Kegiatan
b. Tujuan Kegiatan
c. Manfaat Kegiatan

BAB II RENCANA KEGIATAN

a. Waktu Kegiatan
b. Lingkup Kegiatan
c. Deskripsi Rinci Rencana Kegiatan
- Menjelaskan tentang rencana studi dan sks per-semester yang
akan ditempuh hingga selesai studi
- Menjelaskan tentang topik yang ditulis dalam
skripsi/tesis/disertasi
- Menjelaskan tentang kegiatan yang akan/telah dilaksanakan
untuk menghasilkan luaran yang dihasilkan
d. Deskripsi Luaran (output) Kegiatan
Menjelaskan luaran dan output yang dihasilkan
e. Rencana Anggaran Biaya
Menjelaskan anggaran yang diusulkan untuk menghasilkan output
yang dijanjikan)

BAB III PENUTUP

Format Laporan Program Talenta Inovasi Indonesia Tahun 2021

LAPORAN
PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA
TAHUN ANGGARAN 2021

OLEH
(Nama Lengkap Peserta)
(Jenjang/Program Studi)
(Perguruan Tinggi Tempat Studi)

KEMENTERIAN PEDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI, RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT SUMBER DAYA
 2021
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang Kegiatan
b. Tujuan Kegiatan
c. Manfaat Kegiatan

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Waktu Kegiatan
b. Lingkup Kegiatan
c. Luaran (Output) yang dihasilkan

BAB III PENUTUP

LAMPIRAN (disesuaikan dengan usulan dari karyasiswa pada Bab II-c)
a. Berita Acara Kelulusan Ujian Skripsi/tersis/disertasi
b. Dokumen skripsi/tesis/disertasi
c. Bukti Artikel publikasi yang dihasilkan (baik di Jurnal Nasional, Jurnal
Internasional dan Book Chapter)
d. Bukti sebagai Presenter dalam seminar internasional yang
diselenggarakan perguruan tinggi
e. Bukti Desain/prototipe Produk Teknologi Tepat Guna yang dihasilkan
f. Bukti Desain/prototipe Produk Inovasi yang siap diterapkan di masyarakat
g. Bukti Produk Inovasi yang siap diterapkan di masyarakat dibuktikan
dengan kepemilikan Hak Kekayaan Intelektual
Format Surat Pernyataan (bermaterai)

SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Program Talenta Inovasi
Indonesia:
Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No KTP/NIK :

Alamat :

Perguruan Tinggi Tempat Studi :

NIM :

Jenjang :
Program Studi :
Tahun Masuk :
Studi semester ke- :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945.
2. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan,
organisasi, atau ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi
mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia diatas kepentingan pribadi.
4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan
informasi yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi
menimbulkan konflik di kalangan masyarakat.
5. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang
melanggar hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia.
6. Berkomitmen melaksanakan Program Talenta Inovasi Indonesia dengan baik
dan bersedia melaporkan luaran yang dihasilkan.
7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
dengan komponen yang sama selama menjadi penerima Program Talenta
Inovasi Indonesia Tahun 2021.
8. Tidak pernah, sedang terlibat dalam tindak pidana apapun.
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan
penggunaan atau pengedaran zat adiktif atau narkoba.
10. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya.
11. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar
pada seluruh layanan Ditjen Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi
apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.
12. Menerima hasil keputusan seleksi Program Talenta Inovasi Indonesia oleh
Ditjen Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi dan tidak akan menggugat.
13. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Ditjen Pendidikan
Tinggi, Riset dan Teknologi apabila saya melanggar atau tidak mematuhi
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,Tanggal/Bulan/Tahun
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( )
Format Surat Keterangan Aktif dan Tidak Sedang Mendapatkan
Beasiswa dengan Komponen Pendanaan yang Sama

KOP PERGURUAN TINGGI TEMPAT STUDI

SURAT KETERANGAN
Nomor :………………

Dekan Fakultas…/Direktur Pascasarjana ….. (diisi nama Perguruan Tinggi

tempat studi) menerangkan bahwa :
Nama :

NIM :

Program :
(Sarjana/Magister/Doktor)

Program Studi :

Tahun Masuk :

Studi Semester ke- :

adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa aktif Program

(Sarjana/Magsiter/Doktor) Program Studi… Universitas…. pada semester ganjil
Tahun Akademik 2021/2022, dan yang bersangkutan benar-benar tidak sedang
menerima komponen pendanaan yang sama dengan skim Program Talenta
Inovasi Indonesia Tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Yang menyatakan,

TTD dan stempel instansi

(Nama Dekan Fakultas/Direktur Pascasarjana)
Format Surat Pernyataan Komitmen Penyelesaian Progam Luaran
(bermaterai)

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN PENYELESAIAN PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Program Talenta
Inovasi Indonesia:
Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No KTP/NIK :

Alamat :

Nomor Telepon/Hp :

Alamat Email :

Program :
(Sarjana/Magister/Doktor)

Perguruan Tinggi Tempat Studi :

Program Studi :

Tahun Masuk :

Studi Semester ke- :

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk menyelesaikan

Program Talenta Inovasi Indonesia Tahun Anggaran 2021 dan berjanji akan
menghasilkan luaran:
 No. Luaran yang dihasilkan Deskripsi: Spesifikasi Luaran
(Estimasi Target waktu )

Jika luaran berupa publikasi di jurnal nasional terakreditasi / jurnal

internasional/ Jurnal internasional bereputasi. Silahkan dapat dituliskan
secara spesifik sebagai berikut:

Nama Jurnal
URL/Tautan
Klasifikasi  Jurnal Nasional Terakreditasi
(misal : SINTA 2/SINTA 3)
 Jurnal internasional
 Jurnal Internasional bereputasi/tidak
predator
Judul Artikel

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.
T
Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Mengetahui Y
Promotor, Yang menyatakan,
M
Materai Rp 10.000,-

( (
(………………………..) (………………………..)

Mengetahui
Dekan Fakultas/Direktur Pascasarjana,

(………………………..)