Lampiran 2

LAPORAN HASIL BELAJAR

PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
BIDIKMISI

NAMA :

NIM :

ANGKATAN :

JENJANG/PROGRAM STUDI :

Bantuan Biaya Pendidikan BIDIKMISI

NAMA PTS
TAHUN
I. DATA MAHASISWA
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program Studi :
Jenjang :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Tahun masuk :
Tahun Lulus :

II. LAPORAN PRESTASI AKADEMIK

No. Semester IPS IPK

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII
8 VIII
*) Melampirkan KHS atau transkrip nilai keseluruhan sampai lulus yang dilegalisir oleh
Jurusan/Program Studi
*) Untuk D3 maksimal semester 6, untuk D4/S1 maksimal semester 8

III. LAPORAN PRESTASI NON AKADEMIK

a) Prestasi yang diraih selama menjadi mahasiswa (Nama PTS) :
Waktu
No. Kegiatan Tingkat Hasil
pelaksanaan

*) Kolom ‘Tingkat’ diisi dengan pilihan kota/propinsi/nasional/internasional

*) melampirkan copy sertifikat/piagam

b) Keikutsertaan pada kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus selama menjadi

mahasiswa (Nama PTS) :

No. Nama Organisasi Aktif sejak Akhir Keaktifan Jabatan

*) melampirkan copy sertifikat/surat keterangan dari pimpinan organisasi

 c) Keikutsertaan pada kegiatan kepanitiaan yang diikuti selama menjadi mahasiswa (Nama
PTS) :

No. Kegiatan Waktu pelaksanaan

*) melampirkan
copy sertifikat/surat keterangan dari ketua panitia

d) Publikasi Ilmiah/Artikel/Karya Tulis/PKM yang dibuat selama menjadi mahasiswa (Nama

PTS):

No. Judul karya tulis/karya ilmiah

*) melampirkan copy hasil Karya Ilmiah/ Karya Tulis /PKM yang telah dibuat

IV. LAPORAN KEUANGAN

Laporan rata-rata pemakaian dana biaya hidup yang diberikan sebesar Rp 4.200.000,- per
semester oleh mahasiswa selama satu semester :

No Keperluan Nominal
1 Makan Rp
2 Tempat Tinggal (kos) Rp
3 Transportasi Rp
4 ………………………….. Rp
5 ………………………….. Rp
Jumlah Rp

V. Kesan - kesan Mahasiswa

____________________________________________________________________________

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, ................., ................................

Wakil Rektor III Pembuat Laporan

TTD + Materai
Rp.6000,-
CAP PTS + TTD

(Dr. Burham Pranawa, S.H., M.H.) (Nama lengkap)

NIDN. 0629107702 NIM.