LAPORAN KINERJA BULANAN DOSEN

SEMESTER GENAP 2019/2020

BULAN:

IDENTITAS

Nomor Sertifikat* :

NIP :

NIDN :

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Perguruan Tinggi : IAIN PONOROGO

Status : (Dosen Biasa/Dosen dengan Tugas Tambahan)**

Fakultas :

Jurusan/Departemen :

Program Studi :

Pangkat/Golongan :

Jabatan Fungsional :

Pendidikan Terakhir :

Nomor HP :

Alamat Email :

* (bagi yang sudah memiliki)

** (pilih salah satu)
LAPORAN KEGIATAN

Jenis
Volume Bukti/Ket
No Kegiatan
I Bidang Pendidikan
1.
2.
dst.
Jumlah Kinerja
II Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu
1.
2.
dst.
Jumlah Kinerja
III Bidang Pengabdian kepada Masyarakat
1.
2.
dst.
Jumlah Kinerja
IV Bidang Penunjang Tridharma Perguruan
Tinggi
1.
2.
dst.
Jumlah Kinerja
V Kewajiban Khusus Profesor
1.
2.
dst
Jumlah Kinerja
VI Tugas Tambahan
1.
2.
dst
 PERNYATAAN DOSEN:

Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua
aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan sanggup menerima
sanksi apapun termasuk pengembalian selisih tukin yang sudah diterima apabila
pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.

Ponorogo,...................................
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Dosen Yang Bersangkutan,
Kelembagaan
Fakultas.............................

( ) ( )
Contoh:
LAPORAN KINERJA BULANAN DOSEN
SEMESTER GENAP 2019/2020
BULAN:

IDENTITAS

Nomor Sertifikat* : 9210413583

NIP : 197308011998031001

NIDN : 2001087302

Nama Lengkap : AGUS PURNOMO

Tempat dan Tanggal Lahir : MADIUN, 01 Agustus 1973

Perguruan Tinggi : IAIN PONOROGO

Status : (Dosen Biasa/Dosen dengan Tugas Tambahan)**

Fakultas : SYARI’AH

Jurusan/Departemen : HKI

Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I (IV/b)

Jabatan Fungsional : LEKTOR KEPALA

Pendidikan Terakhir : DOKTOR/S3

Nomor HP : 08125922173

Alamat Email : aguschalyl@gmail.com

* (bagi yang sudah memiliki)

** (pilih salah satu)
LAPORAN KEGIATAN

Jenis
Volume Bukti/Ket
No Kegiatan
I Bidang Pendidikan
1. Mengajar Met. Penelitian Hukum 2 kls SK Dekan, Jadual,
Absensi, Jurnal
2. Membimbing Mhs (DPA) 76 mhs Berita Acara
3. Menguji proposal skripsi 4 proposal SK Dekan
II Bidang Penelitian dan Pengembangan Ilmu*
1. Menulis artikel (on progress) 1 keg Draft Jurnal
2.
III Bidang Pengabdian kepada Masyarakat*
1.
2.
IV Bidang Penunjang Tridharma Perguruan
Tinggi*
1. Menjadi peserta seminar 2 keg Sertifikat
2. Menjadi panitia di PT 3 keg SK Rektor
V Kewajiban Khusus Profesor
1.
2.
VI Tugas Tambahan
1. Melakukan MoU dengan Kertagama 1 keg Surat Tugas
Yogyakarta
2. Rapat Koordinasi Pimpinan dan Fakultas 3 keg Absensi

Catatan:
*bersifat fakultatif untuk dosen dengan tugas tambahan
**
 PERNYATAAN DOSEN:

Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua
aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan sanggup menerima
sanksi apapun termasuk pengembalian selisih tukin yang sudah diterima apabila
pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.

Ponorogo,...................................
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Dosen Yang Bersangkutan,
Kelembagaan
Fakultas.............................

( ) ( )